Psicofármacos

Pánico y Agorafobia: Resumen de Tratamiento.

miedoAgorafobia: Según el DSM IV se define como el miedo a estar en lugares o situaciones de los cuales pueda ser difícil o embarazoso escapar o en los cuales pueda no disponerse de ayuda  en el caso de tener un ataque de pánico o síntomas similares a los del pánico (mareo, caída, despersonalización, desrealización, pérdida de control de esfínteres, vómito, molestias cardíacas). Como consecuencia de este miedo, la persona evita situaciones temidas, las soporta con gran ansiedad o necesita ser acompañada.

En estos cuadros se identifican varios componentes:

Evitación a las situaciones temidas (tanto a las típicas agorafóbicas como a las que producen sensaciones temidas), conductas defensivas durante las mismas, miedo a dichas situaciones (ansiedad fóbica), ansiedad anticipatoria (preocupación por tener un ataque de pánico o una fuerte ansiedad, expectativa o anticipación de que ocurrirá un ataque de pánico o una fuerte ansiedad), miedo al miedo (miedo a las reacciones somáticas asociadas con la ansiedad, cogniciones catastróficas), ataques de pánico o síntomas similares a los del pánico (mareo, vómito, molestias cardíacas, pérdida de control de esfínteres, despersonalización, desrealización) e interferencia o deterioro producido por el trastorno.

agoraEjemplos de situaciones temidas y evitadas en la agorafobia son cines y teatros, supermercados, clases, grandes almacenes, restaurantes, museos, ascensores, auditorios o estadios, etc. Asimismo además de las situaciones agorafóbicas típicas existen otras que pueden estar asociadas con el pánico y la ansiedad, ya sea por constituir experiencias previas o por las sensaciones temidas que producen. Ejemplo de estas serían tomar baños calientes o saunas, acudir a clases de gimnasia, hacer ejercicio intenso, permanecer en ambientes calurosos y cargados, montar en las atracciones movidas de feria, ver películas dramáticas o de terror, ver espectáculos deportivos emocionantes, tener relaciones sexuales, participar en discusiones, enfadarse, etc. Mientras que los agorafóbicos moderados y graves evitan ambos tipos de situaciones, los pacientes con trastorno de pánico con agorafobia leve o sin agorafobia tienden a evitar este segundo tipo de situaciones.

Se manifiestan por una crisis de angustia que aparece rápidamente, de manera súbita. Acompañada de un perfil somático (taquicardias, sudoración, parestesias, desrealizaciones: ven al mundo como un espejo), despersonalizaciones (se ven a ellos mismos desde el exterior), miedo d perder el control.

Ataques inesperados = Trastornos de Ansiedad, Trastorno de Angustia

Ataques predispuestos situacionalmente = Agorafobia

Pueden darse casos de agorafobia sin ataques de angustia, pueden tener algún síntoma aislado sin llegar a experimentar la crisis como tal.

En estos casos se presenta una especie de miedo al miedo: 1. miedo a percibir alteraciones somáticas 2. Miedo a que lo anterior pueda concluir a situaciones catastróficas. Asimismo estos pacientes desarrollan conductas defensivas como hiperventilaciones, estereotipias, conductas que proporcionan seguridad (llevar siempre ansiolíticos consigo, caminar cerca de las paredes, visualizar las salidas de emergencia, llevar amuletos, frecuentar solo por zonas iluminadas)

 Modelo Cognitivo de ataque de pánico:

Estímulo provocador (interno o externo)

+

 Amenaza percibida

Interpretación catastrofista                               Aprehensión Preocupación

Sensaciones corporales

Se habla de un trastorno reverberante porque se retroalimenta y funciona de manera cíclica.

Evaluación:

Cuestionario de miedos

Inventario de agorafobia

Trastorno de pánico. Diario del paciente

Inventario de movilidad para la agorafobia

1. Módulo psicoeducativo

– Conceptualización: Explicar las relaciones entre lo cognitivo, lo emocional y el comportamiento. (Primero con distanciamiento, después con sus propios registros)

El Autorregistro es una forma de autobservación de las cogniciones.

Síntomas Físicos: Molestias corporales relacionadas con el control postural

Síntomas conductuales: Reducción de la actividad, retardo psicomotor y agitación psicomotora.

– Entrenamiento en habilidades de relajación:

Respiración diafragmática lenta

Relajación progresiva de Jacobson

Relajación resumida

Relajación breve

Relajación diferencial (relajación activa)

Modelado: Control de la postura y el gesto en el afrontamiento del estímulo o la situación temida. Se basa en estar atento de la distensión y la corrección de la postura

Estas habilidades ayudan a afrontar mejor las situaciones al paciente, sus beneficios son: Sensación de calma y bienestar, mejora del nivel de rendimiento, mejorar la calidad del sueño. Se sugiere la práctica incidental de cada una de estas técnicas, es una forma más rápida de aprenderla y aplicarla. Se sugieren en determinadas situaciones de la vida diaria (esperar la guagua, mientras está en cola)

2. Técnicas Cognitivas:

– Reestructuración cognitiva: pensamiento automático con distanciamiento. Nunca se debe abordar el problema de manera directa, la estrategia para reestructurar defensas se hará distanciando y luego centrando.

– Sobreestimación (pensamientos absolutos) Es importante demostrarle al paciente como una probabilidad su sobreestimación de la realidad teniendo en cuenta los datos reales, sin imponerle nada.

 – Pensamiento catastrófico (“y si”) debemos hacer una desdramatización del suceso catastrófico (“y si se desmaya… ¿qué pasaría? ¿Dónde está lo catastrófico de esa situación? ) Resulta muy efectivo cuando se trata el miedo al ridículo: se distancia la situación y muchas veces se cuestiona ¿usted se reiría de alguna persona que pasa por esa situación?

 – Generación de pensamientos alternativos, la incorporación de pensamientos.

3. Exposiciones interoceptivas: Se emplean situaciones donde el paciente experimente las mismas sensaciones somáticas. Mareos = girar sobre sí mismo, girar la cabeza, taquicardias = dar saltos, bajar y subir escaleras, sensación de irrealidad = mirar fijamente a una lámina de rayas. (Efecto óptico)

4. Exposición en el ambiente natural:

Esclarecer una jerarquía de actividades diarias.

Ensayo de las actividades en sesión clínica

Entrenamiento en auto-instrucciones de afrontamiento. El afrontamiento consta de 4 partes: 1. Preparación: antes de someter al sujeto al estímulo 2. Confrontación: se propicia una activación emocional justamente cuando se somete al estímulo. 3. Afrontamiento: Se asume dentro del proceso. 4 reforzamiento positivo al finalizar la exposición.

Mecanismos de intención paradójica: Se le da la tarea paradójica (desmayarse o mejor simular el desmayo) Generalmente no suelen cumplirlas y provocan el control de la conducta. Generando distracción del foco del problema proponiéndole una tarea relacionada con la conducta del problema y genera autocontrol. No se recomiendan conductas que distraigan porque significan conductas defensivas y no son favorables.

Intentar eliminar señales de seguridad (rezar, rituales, distracciones)

Se recomienda la autoexposición en vivo pues la exposición en vivo es más rápida pero muy intensa para el paciente.

Búsqueda intencionada del ataque de pánico: Someter al individuo a la situación amenazante para generar el ataque de pánico.

5. Planificación, proyecto de vida y prevención de recaídas.

Para algunos pacientes su problema supone un antes y un después por lo que  debemos ayudarles a establecer proyectos y metas en la vida, subrayando lo importante que esto resulta para sentirse bien consigo mismo, es decir, para conseguir autorrealizarse. Para ello, seguiremos una serie de pasos:

Seleccionar las metas. La pregunta que el paciente debe contestar es “¿qué cosas me gustaría conseguir a lo largo de los próximos cinco años?”. Para ayudarle a responder, podemos dividir las metas en categorías: personales-familiares, académico-profesionales, casa-hogar y tiempo libre. El paciente confeccionará una lista en la que deben ser incluidos el máximo número de posibilidades (Brainstorming) aunque a priori sean poco realistas, para luego desechar las más improductivas, irrealistas y frustrantes, con ayuda del terapeuta. Una vez hecho esto, se le ayudará a conseguir que las metas sean lo más claras y específicas posibles y a ordenarlas en función de la importancia que se le otorgue.

Elaborar objetivos y actividades para cada meta.

Contratos de práctica continuada con el fin de que el paciente mantenga y aumente la mejora de los resultados. Firmados por el paciente y el terapeuta.

Evaluar regularmente el éxito de lo aprendido mediante autoregistros y formularios para ser recibidos por el terapeuta cada 2 ó 4 semanas. El terapeuta se podrá en contacto y reforzará si es preciso.

Tratamiento Farmacológico:

Es importante la combinación de antidepresivos y terapia cognitivo-conductual pues provocan potentes resultados a largo plazo.

A largo plazo esta combinación sería lo mismo que aplicar solamente la terapia cognitivo-conductual.

No es efectiva la combinación de las benzodiazepinas y ansiolíticos en la terapia cognitivo-conductual.

 

Faramacoterapia de la Hiperactividad con Déficit de Atención en el Menor.

 

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (ADHD, siglas en inglés) se caracteriza por falta de atención, hiperactividad e impulsividad. Es el trastorno del comportamiento que más se diagnostica en la infancia y se calcula que afecta de un 3% a un 5% de los niños en edad escolar.

Aunque generalmente el ADHD se diagnostica durante la infancia, no es un trastorno que afecte sólo a los niños-muchas veces se prolonga hasta la adolescencia y a etapas posteriores y frecuentemente no se diagnostica hasta muchos años después.

Existen tres tipos de ADHD, cada uno con síntomas diferentes: en el que predomina la inatención; cuando predomina el aspecto hiperactivo-impulsivo y cuando se produce una combinación de los anteriores.

El fármaco de primera elección para este tipo trastorno en menores es el Metilfenidato (Rubifen®), psicoestimulante de probada efectividad en pruebas robustas en niños entre 6-17 años. Tres de cuatro niños tratados reducen notablemente su impulsividad, mejoran en las actividades escolares, atención, memoria a corto plazo, aumento de obediencia y cumplimiento de tareas (placebo sólo el 18%). El tratamiento reduce en un 85% el mayor riesgo de abuso de sustancias psicotrópicas existente en los niños con hiperactividad. En sujetos mayores de edad, su administración aumenta el riesgo de adicción.

Las reacciones adversas posibles son:

a)    Insomnio inicial (especialmente cuando se administra a últimas horas de la tarde)

b)   Cefaleas

c)    Pérdida de apetito

d)   Nerviosismo

e)    Molestias gastrointestinales (náuseas, vómitos, dolor abdominal)

f)     En algunos sujetos aparece comportamiento compulsivo con brotes de agresión

g)    Rara vez aparecen reacciones psicóticas o retraso en el crecimiento

h)   En algunos casos se pueden incrementar o precipitar tics

i)     Hipersensibilidad auditiva…

Si se presenta alguna o varias de las reacciones adversas con intensidad moderada, se reajusta a la baja la dosis.  Si estos efectos son intensos o aparecen síntomas psicóticos, retirada del tratamiento. También si se enlentece el crecimiento de forma clara.

Los fármacos de segunda elección son los antidepresivos tricíclicos o bupropión. Este tipo de fármacos sólo tienen eficacia limitada sobre la hiperactividad y no sobre el déficit de atención.

 

Más terapia psicológica y menos medicación, acertada elección.

LA OCU SOLICITA MÁS TERAPIA PSICOLÓGICA Y MENOS MEDICACIÓN PARA LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN. 

Incocop online. Fecha de publicación 06/03/2012

La Organización de Consumidores y Usuarios ha hecho público, el pasado 21 de febrero de 2012, los resultados de un estudio sobre la atención en salud mental que se presta en España a las personas con ansiedad y depresión. El estudio, que lleva por título Más psicoterapia y menos pastillas, y que aparece recogido en el número 100 de la revista OCU-Salud, pretende lanzar la voz de alarma sobre la elevada prescripción de fármacos (antidepresivos y ansiolíticos) en nuestro país, a pesar de que “la opción más exitosa y la que debe aplicarse en primer lugar es la psicoterapia basada en determinadas técnicas eminentemente cognitivo-conductuales”, y para ello solicita más accesibilidad al tratamiento psicológico, más recursos destinados a este fin y una mayor concienciación social.

Tras entrevistar a un conjunto de pacientes, médicos de Atención Primaria, especialistas en salud mental y gerentes de centros especializados, la OCU ha detectado las siguientes carencias:

  • Se evidencia un enorme retraso y errores en la identificación del problema de salud mental que presenta el paciente hasta llegar al diagnóstico definitivo, con la consiguiente pérdida de tiempo, de recursos y complicación de la sintomatología.
  • El tratamiento psicológico, hoy por hoy, no es una alternativa generalizada, ni se ofrece a todos los pacientes. El médico de Atención Primaria -señala el estudio de la OCU- suele establecer un tratamiento farmacológico, aunque los pacientes deciden abstenerse, “porque recelan demasiado o porque los fármacos les hacen sentir zombies”.
  • El bajo porcentaje de pacientes que es derivado a los especialistas en salud mental, tiene que sufrir una lista de espera de entre 2 y 4 meses.
  • Existen importantes diferencias territoriales en la atención en salud mental que se presta en los servicios de salud. En algunas CC.AA. los pacientes acceden a tratamiento psicológico; sin embargo, en otras, son derivados a un psiquiatra, que vuelve a centrar el tratamiento en los fármacos.

Pese a todo, resalta el estudio de la OCU, los pocos pacientes que llegan a recibir tratamiento psicológico “se muestran más agradecidos y son más tendentes a recomendar psicoterapia que fármacos”.

A la luz de estos datos, la OCU reclama que se mejore la eficacia de la atención en salud mental que se ofrece para los problemas de ansiedad y depresión, a través de la implementación de tratamientos psicológicos accesibles a todas las personas que los precisen. Para la OCU, esto requiere reorganizar los servicios y aumentar el número de profesionales disponibles. Además, la OCU solicita, entre otras cuestiones:

  • Incidir en la prevención de los trastornos mentales, promocionando la salud, entendida en un amplio sentido.
  • Concienciar a los pacientes sobre el uso responsable del sistema sanitario, haciéndoles ver que cualquier dificultad vital no tiene por qué solucionarse farmacológicamente.
  • Promover entre los médicos una administración responsable de los fármacos, “ajena a las presiones de los pacientes, la industria o la falta de tiempo”. La atención de los problemas de ansiedad y depresión debe ajustarse a las recomendaciones basadas en la evidencia, que establecen que el tratamiento psicológico (y en concreto, la terapia cognitivo-conductual) es más eficaz y efectivo para los problemas de ansiedad y depresión.
  • En el ámbito de la intervención psicológica es necesario hacer un esfuerzo cuantitativo (formar a más profesionales) y cualitativo (mejorar el conocimiento y manejo de las distintas terapias aplicables).
  • Mejorar la dotación de los centros de Atención Primaria, ya que suponen la puerta de acceso de un número creciente de personas que acuden a consulta porque presentan dificultades para enfrentar los problemas de la vida cotidiana e incorporar a los especialistas de salud mental en este nivel de asistencia.

Como ya ha informado Infocop en otras ocasiones, el Reino Unido inició una importante reforma en su sistema sanitario en esta dirección hace tres años. A través del Programa Improving Access to Psychological Therapies, incorporó la atención psicológica en los servicios de Atención Primaria de este país, respaldando su reforma en los estudios científicos que avalaban el tratamiento psicológico como primera elección para los problemas de ansiedad y depresión, y en un informe de la London Scholl of Economics (The Depression Report), que establecía las ventajas económicas y sociales de la implementación de estos servicios frente al abordaje farmacológico tradicional.

El éxito derivado de este cambio en su modelo de actuación en salud mental, se ha evidenciado en los buenos resultados y en la gran acogida por parte de los usuarios de estos servicios. No obstante, el gobierno británico y las asociaciones profesionales implicadas en esta importante reforma, han invertido considerables esfuerzos en asegurarse este éxito mediante la incorporación de profesionales cualificados (psicólogos) y debidamente entrenados en la aplicación de tratamientos psicológicos basados en la evidencia científica. Tal y como aparece recogido en un informe publicado por el Departamento de Salud de este país: “los psicólogos juegan un papel fundamental en la implementación de este programa y son esenciales para su éxito”.

Para facilitar este cambio en nuestro país, la OCU aconseja a los ciudadanos a que presionen para recibir el mejor tratamiento posible. “Si sufre ansiedad o depresión en grado leve, no deposite sus esperanzas en los fármacos”, concluye el informe.

La OCU entiende que el coste de la generalización de los tratamientos psicológicos se vería ampliamente compensado con la reducción de las bajas laborales por ansiedad y depresión.

El estudio completo de la OCU está disponible en el número 100 de la revista OCU-Salud.

Antidepresivos

Actualmente existen numerosas drogas antidepresivas con una eficacia terapéutica demostrada, aún para las formas más graves de depresión. Los más antiguos pero aún no superados en eficacia son los antidepresivos tricíclicos, los tetracíclicos de reciente aparición, los inhibidores de la recaptación de serotonina o 5-HT, que tienen como principal ventaja la disminución de varios efectos adversos, los inhibidores de la MAO, algunos específicos de la MAO-B, de acción reversible, y las sales de litio de acción profiláctica o preventiva en trastornos bipolares mixtos y de la depresión mayor o endógena. Asimismo, la terapia electroconvulsiva que ahora mismo cuenta con limitada aplicación terapéutica y por último, la psicoterapia que actúa sinergísticamente con las drogas antidepresivas.

 

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Para alcanzar el máximo efecto antidepresivo de estos fármacos se requiere su administración durante varias semanas. En un adulto joven se estima de 6 a 8 semanas y en los ancianos de 6 a 12 semanas. Los distintos grupos de antidepresivos tienen una eficacia análoga, tanto en adultos jóvenes, como en adultos de edad avanzada. Se caracterizan por su efecto analgésico, ansiolítico-sedante, efecto agudo en alguno de ellos y crónico en todos. Con su administración aumenta la probabilidad de crisis convulsivas, la depresión respiratoria de los depresores, así como la fase maníaca del trastorno bipolar.

La adecuada selección del medicamento requiere la predicción de la respuesta antidepresiva y para ello es imprescindible contar con un amplio conocimiento del enfermo. Diagnóstico de la enfermedad e identificación de sus causas fundamentales, la forma clínica, el estado somático, la edad, la experiencia terapéutica en episodios anteriores personales y/o familiares, son datos importantes a la hora de elegir el tratamiento. Asimismo, la identidad del medicamento, el efecto neuroquímico y el mecanismo de acción, el efecto propio sedativo/estimulante, la absorción, distribución y eliminación del fármaco y sus efectos secundarios permiten decidir el fármaco antidepresivo idóneo en cada caso.

Las pautas para el tratamiento farmacológico pasan por las siguientes etapas: 1. Elección del antidepresivo 2. Los primeros días se administran dosis bajas. Incremento paulatino de la dosis hasta el día 10 en el que se alcanza la dosis terapéutica. Deben observarse los posibles efectos cardiovasculares 3. En adultos jóvenes, sobre la 6ª y 8ª semana y en adultos de edad avanzada entre la 8ª y 12ª semana debe estar establecido el efecto máximo 4. a) Si el efecto no es satisfactorio, se puede incrementar ligeramente la dosis. Se puede cambiar de antidepresivo tras un periodo de limpieza del anterior, lo que supone volver al paso 1. Cuando se ha fracasado con dos o más antidepresivos, se habla de pacientes resistentes, que suelen representar entre el 25 o el 30% de los casos. Se puede incorporar litio o triiodotironina (T3) al tratamiento. El 60% de los pacientes responden favorablemente. b) Si el efecto es satisfactorio. En adultos jóvenes se mantiene un año (si se suprime antes, 50% de recaídas en los siguientes cinco años, si se mantiene, recaída 10-15%). Posteriormente, retirada progresiva. Algunos especialistas recomiendan que en el caso de las personas mayores, el mantenimiento dure dos años. Si existe recurrencia o riesgos, podría ser indefinido.

El síndrome de supresión de los antidepresivos, se manifiesta por síntomas psíquicos, como irritabilidad, inquietud o ansiedad y síntomas somáticos, como vértigos, vómitos, cefaleas, insomnio o somnolencia. Generalmente aparecen entre uno y tres días después de la supresión del medicamento y no se mantiene más allá de dos semanas. Sus causas se relacionan con un déficit de serotonina y puede ser más intenso y frecuente con los medicamentos de vida media breve, como la paroxetina, la fluvoxamina y la venlafaxina, que con los de vida media larga, como la fluoxetina y la sertralina. Mediante una suspensión escalonada se pueden reducir considerablemente estos síntomas. Por ejemplo, una buena pauta es reducir la dosis en una cuarta parte cada tres meses. El cuadro desaparece en 24 horas con la reanudación del tratamiento o la administración de algún medicamento similar.

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Agorafobia Parte 5

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