Psicología Clínica

Pánico y Agorafobia: Resumen de Tratamiento.

miedoAgorafobia: Según el DSM IV se define como el miedo a estar en lugares o situaciones de los cuales pueda ser difícil o embarazoso escapar o en los cuales pueda no disponerse de ayuda  en el caso de tener un ataque de pánico o síntomas similares a los del pánico (mareo, caída, despersonalización, desrealización, pérdida de control de esfínteres, vómito, molestias cardíacas). Como consecuencia de este miedo, la persona evita situaciones temidas, las soporta con gran ansiedad o necesita ser acompañada.

En estos cuadros se identifican varios componentes:

Evitación a las situaciones temidas (tanto a las típicas agorafóbicas como a las que producen sensaciones temidas), conductas defensivas durante las mismas, miedo a dichas situaciones (ansiedad fóbica), ansiedad anticipatoria (preocupación por tener un ataque de pánico o una fuerte ansiedad, expectativa o anticipación de que ocurrirá un ataque de pánico o una fuerte ansiedad), miedo al miedo (miedo a las reacciones somáticas asociadas con la ansiedad, cogniciones catastróficas), ataques de pánico o síntomas similares a los del pánico (mareo, vómito, molestias cardíacas, pérdida de control de esfínteres, despersonalización, desrealización) e interferencia o deterioro producido por el trastorno.

agoraEjemplos de situaciones temidas y evitadas en la agorafobia son cines y teatros, supermercados, clases, grandes almacenes, restaurantes, museos, ascensores, auditorios o estadios, etc. Asimismo además de las situaciones agorafóbicas típicas existen otras que pueden estar asociadas con el pánico y la ansiedad, ya sea por constituir experiencias previas o por las sensaciones temidas que producen. Ejemplo de estas serían tomar baños calientes o saunas, acudir a clases de gimnasia, hacer ejercicio intenso, permanecer en ambientes calurosos y cargados, montar en las atracciones movidas de feria, ver películas dramáticas o de terror, ver espectáculos deportivos emocionantes, tener relaciones sexuales, participar en discusiones, enfadarse, etc. Mientras que los agorafóbicos moderados y graves evitan ambos tipos de situaciones, los pacientes con trastorno de pánico con agorafobia leve o sin agorafobia tienden a evitar este segundo tipo de situaciones.

Se manifiestan por una crisis de angustia que aparece rápidamente, de manera súbita. Acompañada de un perfil somático (taquicardias, sudoración, parestesias, desrealizaciones: ven al mundo como un espejo), despersonalizaciones (se ven a ellos mismos desde el exterior), miedo d perder el control.

Ataques inesperados = Trastornos de Ansiedad, Trastorno de Angustia

Ataques predispuestos situacionalmente = Agorafobia

Pueden darse casos de agorafobia sin ataques de angustia, pueden tener algún síntoma aislado sin llegar a experimentar la crisis como tal.

En estos casos se presenta una especie de miedo al miedo: 1. miedo a percibir alteraciones somáticas 2. Miedo a que lo anterior pueda concluir a situaciones catastróficas. Asimismo estos pacientes desarrollan conductas defensivas como hiperventilaciones, estereotipias, conductas que proporcionan seguridad (llevar siempre ansiolíticos consigo, caminar cerca de las paredes, visualizar las salidas de emergencia, llevar amuletos, frecuentar solo por zonas iluminadas)

 Modelo Cognitivo de ataque de pánico:

Estímulo provocador (interno o externo)

+

 Amenaza percibida

Interpretación catastrofista                               Aprehensión Preocupación

Sensaciones corporales

Se habla de un trastorno reverberante porque se retroalimenta y funciona de manera cíclica.

Evaluación:

Cuestionario de miedos

Inventario de agorafobia

Trastorno de pánico. Diario del paciente

Inventario de movilidad para la agorafobia

1. Módulo psicoeducativo

– Conceptualización: Explicar las relaciones entre lo cognitivo, lo emocional y el comportamiento. (Primero con distanciamiento, después con sus propios registros)

El Autorregistro es una forma de autobservación de las cogniciones.

Síntomas Físicos: Molestias corporales relacionadas con el control postural

Síntomas conductuales: Reducción de la actividad, retardo psicomotor y agitación psicomotora.

– Entrenamiento en habilidades de relajación:

Respiración diafragmática lenta

Relajación progresiva de Jacobson

Relajación resumida

Relajación breve

Relajación diferencial (relajación activa)

Modelado: Control de la postura y el gesto en el afrontamiento del estímulo o la situación temida. Se basa en estar atento de la distensión y la corrección de la postura

Estas habilidades ayudan a afrontar mejor las situaciones al paciente, sus beneficios son: Sensación de calma y bienestar, mejora del nivel de rendimiento, mejorar la calidad del sueño. Se sugiere la práctica incidental de cada una de estas técnicas, es una forma más rápida de aprenderla y aplicarla. Se sugieren en determinadas situaciones de la vida diaria (esperar la guagua, mientras está en cola)

2. Técnicas Cognitivas:

– Reestructuración cognitiva: pensamiento automático con distanciamiento. Nunca se debe abordar el problema de manera directa, la estrategia para reestructurar defensas se hará distanciando y luego centrando.

– Sobreestimación (pensamientos absolutos) Es importante demostrarle al paciente como una probabilidad su sobreestimación de la realidad teniendo en cuenta los datos reales, sin imponerle nada.

 – Pensamiento catastrófico (“y si”) debemos hacer una desdramatización del suceso catastrófico (“y si se desmaya… ¿qué pasaría? ¿Dónde está lo catastrófico de esa situación? ) Resulta muy efectivo cuando se trata el miedo al ridículo: se distancia la situación y muchas veces se cuestiona ¿usted se reiría de alguna persona que pasa por esa situación?

 – Generación de pensamientos alternativos, la incorporación de pensamientos.

3. Exposiciones interoceptivas: Se emplean situaciones donde el paciente experimente las mismas sensaciones somáticas. Mareos = girar sobre sí mismo, girar la cabeza, taquicardias = dar saltos, bajar y subir escaleras, sensación de irrealidad = mirar fijamente a una lámina de rayas. (Efecto óptico)

4. Exposición en el ambiente natural:

Esclarecer una jerarquía de actividades diarias.

Ensayo de las actividades en sesión clínica

Entrenamiento en auto-instrucciones de afrontamiento. El afrontamiento consta de 4 partes: 1. Preparación: antes de someter al sujeto al estímulo 2. Confrontación: se propicia una activación emocional justamente cuando se somete al estímulo. 3. Afrontamiento: Se asume dentro del proceso. 4 reforzamiento positivo al finalizar la exposición.

Mecanismos de intención paradójica: Se le da la tarea paradójica (desmayarse o mejor simular el desmayo) Generalmente no suelen cumplirlas y provocan el control de la conducta. Generando distracción del foco del problema proponiéndole una tarea relacionada con la conducta del problema y genera autocontrol. No se recomiendan conductas que distraigan porque significan conductas defensivas y no son favorables.

Intentar eliminar señales de seguridad (rezar, rituales, distracciones)

Se recomienda la autoexposición en vivo pues la exposición en vivo es más rápida pero muy intensa para el paciente.

Búsqueda intencionada del ataque de pánico: Someter al individuo a la situación amenazante para generar el ataque de pánico.

5. Planificación, proyecto de vida y prevención de recaídas.

Para algunos pacientes su problema supone un antes y un después por lo que  debemos ayudarles a establecer proyectos y metas en la vida, subrayando lo importante que esto resulta para sentirse bien consigo mismo, es decir, para conseguir autorrealizarse. Para ello, seguiremos una serie de pasos:

Seleccionar las metas. La pregunta que el paciente debe contestar es “¿qué cosas me gustaría conseguir a lo largo de los próximos cinco años?”. Para ayudarle a responder, podemos dividir las metas en categorías: personales-familiares, académico-profesionales, casa-hogar y tiempo libre. El paciente confeccionará una lista en la que deben ser incluidos el máximo número de posibilidades (Brainstorming) aunque a priori sean poco realistas, para luego desechar las más improductivas, irrealistas y frustrantes, con ayuda del terapeuta. Una vez hecho esto, se le ayudará a conseguir que las metas sean lo más claras y específicas posibles y a ordenarlas en función de la importancia que se le otorgue.

Elaborar objetivos y actividades para cada meta.

Contratos de práctica continuada con el fin de que el paciente mantenga y aumente la mejora de los resultados. Firmados por el paciente y el terapeuta.

Evaluar regularmente el éxito de lo aprendido mediante autoregistros y formularios para ser recibidos por el terapeuta cada 2 ó 4 semanas. El terapeuta se podrá en contacto y reforzará si es preciso.

Tratamiento Farmacológico:

Es importante la combinación de antidepresivos y terapia cognitivo-conductual pues provocan potentes resultados a largo plazo.

A largo plazo esta combinación sería lo mismo que aplicar solamente la terapia cognitivo-conductual.

No es efectiva la combinación de las benzodiazepinas y ansiolíticos en la terapia cognitivo-conductual.

 

Faramacoterapia de la Hiperactividad con Déficit de Atención en el Menor.

 

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (ADHD, siglas en inglés) se caracteriza por falta de atención, hiperactividad e impulsividad. Es el trastorno del comportamiento que más se diagnostica en la infancia y se calcula que afecta de un 3% a un 5% de los niños en edad escolar.

Aunque generalmente el ADHD se diagnostica durante la infancia, no es un trastorno que afecte sólo a los niños-muchas veces se prolonga hasta la adolescencia y a etapas posteriores y frecuentemente no se diagnostica hasta muchos años después.

Existen tres tipos de ADHD, cada uno con síntomas diferentes: en el que predomina la inatención; cuando predomina el aspecto hiperactivo-impulsivo y cuando se produce una combinación de los anteriores.

El fármaco de primera elección para este tipo trastorno en menores es el Metilfenidato (Rubifen®), psicoestimulante de probada efectividad en pruebas robustas en niños entre 6-17 años. Tres de cuatro niños tratados reducen notablemente su impulsividad, mejoran en las actividades escolares, atención, memoria a corto plazo, aumento de obediencia y cumplimiento de tareas (placebo sólo el 18%). El tratamiento reduce en un 85% el mayor riesgo de abuso de sustancias psicotrópicas existente en los niños con hiperactividad. En sujetos mayores de edad, su administración aumenta el riesgo de adicción.

Las reacciones adversas posibles son:

a)    Insomnio inicial (especialmente cuando se administra a últimas horas de la tarde)

b)   Cefaleas

c)    Pérdida de apetito

d)   Nerviosismo

e)    Molestias gastrointestinales (náuseas, vómitos, dolor abdominal)

f)     En algunos sujetos aparece comportamiento compulsivo con brotes de agresión

g)    Rara vez aparecen reacciones psicóticas o retraso en el crecimiento

h)   En algunos casos se pueden incrementar o precipitar tics

i)     Hipersensibilidad auditiva…

Si se presenta alguna o varias de las reacciones adversas con intensidad moderada, se reajusta a la baja la dosis.  Si estos efectos son intensos o aparecen síntomas psicóticos, retirada del tratamiento. También si se enlentece el crecimiento de forma clara.

Los fármacos de segunda elección son los antidepresivos tricíclicos o bupropión. Este tipo de fármacos sólo tienen eficacia limitada sobre la hiperactividad y no sobre el déficit de atención.

 

Evaluación psicológica.

La profesión de psicólogo es ciertamente compleja, pues tiene como objetivo el entender y predecir la conducta humana en los distintos escenarios en los que se desarrolla, que son muchos y variados. La acción humana no se deja apresar fácilmente, no es lineal y directa, más bien tiende a ser retorcida e indirecta, no iba descaminado Kant cuando decía que nada estrictamente recto puede hacerse del retorcido tronco del que están hechos los humanos. Para tratar de alcanzar ese noble objetivo de entender a los humanos, los psicólogos utilizan aquellos procederes y métodos que mejor cuadran al objeto de estudio y más se ajustan al contexto en el que se dan las conductas a estudiar. Puesto que hay muchos tipos de conducta y no son menos numerosos los contextos en los que se dan, los psicólogos se ven obligados a manejar técnicas y métodos variados, todos ellos legítimos, siempre y cuando los resultados obtenidos sean capaces de superar una rigurosa comprobación empírica, lo cual no es negociable.

La actividad más realizada por los psicólogos profesionales es, sin duda alguna, la evaluación psicológica. Al punto que cabría afirmar la imposibilidad de ejercer la psicología sin llevar a cabo esta necesaria tarea. En cualquier ámbito de intervención es necesario evaluar previamente, e incluso en algunos, constituye la principal actividad que realiza un psicólogo.

Rocío Fernández-Ballesteros (2004) define la evaluación psicológica como “una disciplina de la psicología científica que se ocupa de la exploración y análisis del comportamiento de un sujeto humano con distintos objetivos: descripción, diagnóstico, selección/predicción, explicación, cambio y/o valoración de los tratamientos o intervenciones aplicadas.”

La evaluación implica un proceso de solución de problemas y toma de decisiones que comienza con una demanda de un cliente y/o sujeto a un psicólogo. Este proceso está compuesto por una serie de actividades científicas y profesionales secuenciadas, que pueden variar en función del fin que se persigue. Esto determina el método psicodiagnóstico a emplear y las fases que lo integran.

  • El método Correlacional incluye 4 fases; diagnosticar, orientar, seleccionar o proponer tratamiento. La psicología correlacional, tiene como objetivo evaluar atributos para encontrar diferencias individuales y clasificar a los sujetos, ya sea en funciones cognitivas como de personalidad. El método correlacional puede ser aplicable en las situaciones en que se busca establecer relaciones entre los hechos y cuando se pretende hacer generalizaciones o predicciones.
  • El método Experimental, además de las anteriores, se suman la de establecer hipótesis funcionales, tratamiento, valoración del tratamiento, informe de los resultados y seguimiento. El método experimental procede del enfoque galiléico y su metodología de trabajo se caracteriza por ser hipotético-deductiva. Surge a  partir del interés de la psicología por conocer la relación causal entre determinadas variables.

Las diferencias entre el método correlacional y el experimental definieron las disciplinas metodológicas de mayor tradición. Constituyen aproximaciones distintas con sus propias ventajas y limitaciones. Un método puede cederle prioridad a otro cuando cambia el tipo de problema.

Trastorno de estrés postraumático.

Los seres humanos han estado expuestos, de una u otra manera, a tragedias y desastres a lo largo de toda la historia. Desde el siglo sexto antes de Jesucristo existen evidencias de reacciones postraumáticas en las reacciones de los soldados durante el combate (Holmes, 1985). Desde entonces se han empleado numerosos términos diagnósticos como Neurosis de Guerra, Neurosis Traumática, síndrome Post-Vietnam o Fatiga de Batalla (Meichenbaum 1994) El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III) reconoció por primera vez el trastorno por estrés postraumático como una entidad diagnóstica diferenciada en el año 1980. Fue categorizado como un trastorno de ansiedad por la ansiedad persistente, hipervigilancia y conductas de evitación fóbica. Ya en el año 1994 se publicó con el nombre de Trastorno por estrés postraumático y lo describen como la reacción de temor, desesperanza u horror intenso posterior a que la persona ha experimentado, presenciado, estado expuesta o le han explicado acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de recuerdos recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones, sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar, el individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback), malestar psicológico intenso y respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático. El individuo suele hacer una evitación persistente de estímulos asociados al trauma así como numerosos esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático, evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos, incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma, reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas, sensación de desapego o enajenación frente a los demás, restricción de la vida afectiva (incapacidad para tener sentimientos de amor), sensación de un futuro desolador (no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o llevar una vida normal) y embotamiento de la reactividad general del individuo. Los principales síntomas que se observan en esta patología son: aumento de la activación (arousal), dificultades para conciliar o mantener el sueño, irritabilidad o ataques de ira, dificultades para concentrarse, hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto. Estas alteraciones suelen prolongarse en el tiempo provocando malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Se trata de un trastorno de correlación inversa, a menor edad mayor intensidad. Asimismo, es más común en aquéllos individuos socialmente aislados. En algunos casos es menos importante el estímulo tal por lo que es, sino por el impacto subjetivo que el mismo tiene en la persona. La reacción a una situación dura e inusual depende mucho de la sensibilidad de las personas afectadas y de sus recursos para afrontar los traumas. En parte esto se encuentra determinado por las características genéticas, pero también influyen la personalidad y la situación vital concreta, si se han sufrido otros traumas en el pasado o el tejido familiar y social con que cuente el individuo.

Más terapia psicológica y menos medicación, acertada elección.

LA OCU SOLICITA MÁS TERAPIA PSICOLÓGICA Y MENOS MEDICACIÓN PARA LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN. 

Incocop online. Fecha de publicación 06/03/2012

La Organización de Consumidores y Usuarios ha hecho público, el pasado 21 de febrero de 2012, los resultados de un estudio sobre la atención en salud mental que se presta en España a las personas con ansiedad y depresión. El estudio, que lleva por título Más psicoterapia y menos pastillas, y que aparece recogido en el número 100 de la revista OCU-Salud, pretende lanzar la voz de alarma sobre la elevada prescripción de fármacos (antidepresivos y ansiolíticos) en nuestro país, a pesar de que “la opción más exitosa y la que debe aplicarse en primer lugar es la psicoterapia basada en determinadas técnicas eminentemente cognitivo-conductuales”, y para ello solicita más accesibilidad al tratamiento psicológico, más recursos destinados a este fin y una mayor concienciación social.

Tras entrevistar a un conjunto de pacientes, médicos de Atención Primaria, especialistas en salud mental y gerentes de centros especializados, la OCU ha detectado las siguientes carencias:

  • Se evidencia un enorme retraso y errores en la identificación del problema de salud mental que presenta el paciente hasta llegar al diagnóstico definitivo, con la consiguiente pérdida de tiempo, de recursos y complicación de la sintomatología.
  • El tratamiento psicológico, hoy por hoy, no es una alternativa generalizada, ni se ofrece a todos los pacientes. El médico de Atención Primaria -señala el estudio de la OCU- suele establecer un tratamiento farmacológico, aunque los pacientes deciden abstenerse, “porque recelan demasiado o porque los fármacos les hacen sentir zombies”.
  • El bajo porcentaje de pacientes que es derivado a los especialistas en salud mental, tiene que sufrir una lista de espera de entre 2 y 4 meses.
  • Existen importantes diferencias territoriales en la atención en salud mental que se presta en los servicios de salud. En algunas CC.AA. los pacientes acceden a tratamiento psicológico; sin embargo, en otras, son derivados a un psiquiatra, que vuelve a centrar el tratamiento en los fármacos.

Pese a todo, resalta el estudio de la OCU, los pocos pacientes que llegan a recibir tratamiento psicológico “se muestran más agradecidos y son más tendentes a recomendar psicoterapia que fármacos”.

A la luz de estos datos, la OCU reclama que se mejore la eficacia de la atención en salud mental que se ofrece para los problemas de ansiedad y depresión, a través de la implementación de tratamientos psicológicos accesibles a todas las personas que los precisen. Para la OCU, esto requiere reorganizar los servicios y aumentar el número de profesionales disponibles. Además, la OCU solicita, entre otras cuestiones:

  • Incidir en la prevención de los trastornos mentales, promocionando la salud, entendida en un amplio sentido.
  • Concienciar a los pacientes sobre el uso responsable del sistema sanitario, haciéndoles ver que cualquier dificultad vital no tiene por qué solucionarse farmacológicamente.
  • Promover entre los médicos una administración responsable de los fármacos, “ajena a las presiones de los pacientes, la industria o la falta de tiempo”. La atención de los problemas de ansiedad y depresión debe ajustarse a las recomendaciones basadas en la evidencia, que establecen que el tratamiento psicológico (y en concreto, la terapia cognitivo-conductual) es más eficaz y efectivo para los problemas de ansiedad y depresión.
  • En el ámbito de la intervención psicológica es necesario hacer un esfuerzo cuantitativo (formar a más profesionales) y cualitativo (mejorar el conocimiento y manejo de las distintas terapias aplicables).
  • Mejorar la dotación de los centros de Atención Primaria, ya que suponen la puerta de acceso de un número creciente de personas que acuden a consulta porque presentan dificultades para enfrentar los problemas de la vida cotidiana e incorporar a los especialistas de salud mental en este nivel de asistencia.

Como ya ha informado Infocop en otras ocasiones, el Reino Unido inició una importante reforma en su sistema sanitario en esta dirección hace tres años. A través del Programa Improving Access to Psychological Therapies, incorporó la atención psicológica en los servicios de Atención Primaria de este país, respaldando su reforma en los estudios científicos que avalaban el tratamiento psicológico como primera elección para los problemas de ansiedad y depresión, y en un informe de la London Scholl of Economics (The Depression Report), que establecía las ventajas económicas y sociales de la implementación de estos servicios frente al abordaje farmacológico tradicional.

El éxito derivado de este cambio en su modelo de actuación en salud mental, se ha evidenciado en los buenos resultados y en la gran acogida por parte de los usuarios de estos servicios. No obstante, el gobierno británico y las asociaciones profesionales implicadas en esta importante reforma, han invertido considerables esfuerzos en asegurarse este éxito mediante la incorporación de profesionales cualificados (psicólogos) y debidamente entrenados en la aplicación de tratamientos psicológicos basados en la evidencia científica. Tal y como aparece recogido en un informe publicado por el Departamento de Salud de este país: “los psicólogos juegan un papel fundamental en la implementación de este programa y son esenciales para su éxito”.

Para facilitar este cambio en nuestro país, la OCU aconseja a los ciudadanos a que presionen para recibir el mejor tratamiento posible. “Si sufre ansiedad o depresión en grado leve, no deposite sus esperanzas en los fármacos”, concluye el informe.

La OCU entiende que el coste de la generalización de los tratamientos psicológicos se vería ampliamente compensado con la reducción de las bajas laborales por ansiedad y depresión.

El estudio completo de la OCU está disponible en el número 100 de la revista OCU-Salud.

Interesante artículo de Infocop Online con alarmantes estadísticas.

INTERVENCIONES EFICACES EN LAS FASES TEMPRANAS DE LA DEMENCIA Fecha de publicación 21/09/2011

Tres de cada cuatro pacientes con demencia no son detectados en los servicios de Atención Primaria, lo que supone que más de 27 millones de personas que presentan una demencia hoy en día no están recibiendo tratamiento. Así lo advierte el Informe Mundial de Alzheimer 2011, que la Asociación Enfermedad de Alzheimer Internacional (Alzheimer’s Disease International:ADI) publica todos los años, coincidiendo con la celebración del Día Mundial del Alzheimer.

En esta ocasión, el informe se ha centrado especialmente en dar a conocer las intervenciones eficaces para las primeras fases de la demencia, ya que, según señalan, existe la creencia errónea de que no se puede hacer nada ante la aparición de esta patología y se da la circunstancia, además, de que en muchos casos estos síntomas tempranos se confunden con los del envejecimiento normal, por lo que un gran porcentaje de afectados de demencia jamás llega a ser diagnosticado ni a recibir el tratamiento que se merece.

El informe, titulado Los beneficios del diagnóstico e intervención temprana (The benefits of early diagnosis and intervention), realiza una revisión exhaustiva de los tratamientos más eficaces, avalados científicamente, para el abordaje de la demencia en sus primeras fases (tanto farmacológicos como psicosociales) y anima a los gobiernos a que incorporen esta estrategia de actuación temprana en sus políticas sanitarias, en concordancia con las recomendaciones del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica del Reino Unido (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE). Una estrategia, según se indica en el informe, que permitiría ahorrar alrededor de 10.000 dólares por cada paciente (unos 7.000 euros), así como mejorar la calidad de vida de los afectados y sus cuidadores y evitar la institucionalización de estos enfermos.

En lo que respecta a las intervenciones psicológicas, los expertos señalan que:

Los programas de estimulación cognitiva pueden mejorar las funciones cognitivas en personas con Alzheimer en fase leve o moderada, por lo que este tipo de intervenciones deberían ofertarse de manera rutinaria a todos los pacientes. Estos programas, además, han mostrado su eficacia en los diferentes tipos de demencia.

Las personas que se encuentran en las primeras fases de demencia pueden beneficiarse de los grupos de apoyo y, en el caso de que presenten depresión, se recomienda la aplicación de tratamiento conductual en sesiones individuales.

La formación y psicoeducación de los cuidadores, así como los programas de entrenamiento y apoyo deberían ofrecerse a todos los familiares en intervalos de tiempo adaptados al aumento de las demandas de cuidado que requiere el familiar con demencia. Se ha comprobado que este tipo de intervenciones producen mejoras en el estado de ánimo y bienestar psicológico del cuidador principal y retrasan la institucionalización de los enfermos.

Tal y como ha señalado Martin Prince, profesor del King’s College de Londres e investigador principal del estudio, este informe deja patente que “todos los países necesitan una estrategia nacional sobre demencia que asegure el diagnóstico temprano y el cuidado a largo plazo”, garantizando que todos los afectados tengan acceso a tratamientos eficaces para las fases tempranas de la demencia.

Terapia Psicológica Integrada de Brenner (TPI) para la Esquizofrenia.

La Terapia Psicológica Integrada para la Esquizofrenia (Brenner y cols., 1992 y Roder y cols. 1996) es una técnica que implica activamente al paciente.

Los contenidos teóricos de esta terapia están basados en el Modelo de Vulnerabilidad-estrés de Zubin y Spring (1977), el Modelo de Penetración de Brenner (1986) y la concepción de las interacciones entre los recursos y los déficits de Green y Nuechterlein (1999), adaptado por el autor, Roder, en 2003.

Sus fundamentos  surgen de la idea de que en la esquizofrenia habría una relación entre déficits cognitivos y las disfunciones de la conducta social, produciendo un “círculo vicioso” entre ambos componentes. Los déficits cognitivos estarían relacionados con disfunciones del procesamiento de la información de tipo atencional, codificación de la información y otros déficits cognitivos más complejos como el proceso de formación de conceptos y recuperación de la información, o sea, memoria.

Estos déficits cognitivos impiden que el sujeto adquiera habilidades de afrontamiento social adecuadas, lo que les hace altamente vulnerables a los estresores sociales, disminuyendo su capacidad de afrontamiento general, que a su vez afecta los déficits cognitivos.

Se trata de un programa que utiliza el formato grupal, flexible en cuanto a la duración, que suele oscilar entre los 4 y 6 meses, con dos sesiones semanales de una hora a hora y media de duración.

La Terapia Psicológica Integrada (TPI) es un programa terapéutico estructurado que integra cinco subprogramas:

1.    Diferenciación Cognitiva: Con el objetivo de mejorar habilidades cognitivas básicas en el aprendizaje y el desarrollo de la percepción social. Se propicia la discriminación de categorías estimulares: nombres, formas geométricas, colores, días de la semana; formación de conceptos: sinónimos y antónimos, jerarquía de conceptos, recuperación de información mediante estrategias mnemotécnicas, etc.

Se divide en 3 etapas:

Etapa 1 Ejercicios con tarjetas. La actividad consiste en extraer las tarjetas que combinen dos características. Ej: Tarjetas rojas con un número.

Etapa 2 Sistemas conceptuales verbales: Jerarquías conceptuales, sinónimos, antónimos, definiciones de palabras, tarjetas de palabras, palabras con diferentes significados según el contexto.

Etapa 3 Estrategias de búsqueda: Juegos de hacer preguntas para encontrar un objeto: los participantes que sepan cuál es el objeto solo pueden contestar un “sí” o un “no”

2.    Percepción Social: Reducir estilos disfuncionales de percepción por información incompleta o fragmentada, mejorando el uso más idóneo de experiencias de aprendizaje y control de problemas de la vida real. Se ofrecen al paciente representaciones de escenas sociales por un actor, los pacientes tendrían que discriminar varios estados emocionales e interpretarlos, así como su conducta, posteriormente el grupo valoraría el grado de “adecuación a la realidad” de esas conductas representadas; se discutirían las interpretaciones personales en base a las evidencias reales para ellas

Consta de 3 etapas:

Etapa 1: Recogida de información.

Etapa 2: Intervención y discusión.

Etapa 3: Asignación de un título.

Solo los dos primeros módulos son de rehabilitación cognitiva clásica.

3.    Comunicación Verbal: Consiste básicamente en el ensayo-modelado de varias escenas donde se entrena a los pacientes a discriminar y hacer peticiones verbales adecuadas en situaciones sociales. Ej: cómo desarrollar una conversación.

4.    Habilidades Sociales: Consiste en el modelado ensayo y práctica de determinadas habilidades sociales. Ej: peticiones asertivas, pedir información, etc.

5.    Resolución de Problemas Interpersonales: Desarrolla habilidades sociales en el terreno de resolución de conflictos relacionales. Ej: asertividad, manejo de desacuerdos, etc.

De estos, los tres primeros trabajan aspectos cognitivos de los pacientes, siendo el primer programa (Diferenciación Cognitiva) el que trata más directamente este tipo de déficits. A su vez, estos subprogramas están fundamentados en las teorías del procesamiento de la información, la teoría de la cognición social y la de comportamiento social. En esta terapia se comienza interviniendo desde el primer subsistema, o sea Diferenciación Cognitiva hasta el último, Resolución de Conflictos Personales de manera ascendente y con un aumento también de la carga emocional de los contenidos a trabajar con los pacientes. Así, en los primeros momentos de la terapia se trabaja con un ambiente neutro, emocionalmente hablando, para ir ascendiendo a niveles emocionales superiores. En las primeras fases de la terapia se hace especial énfasis en el trabajo de trastornos perceptivos y cognitivos para luego ir pasando a la intervención en los trastornos de déficits sociales.

Trastorno de Ansiedad Generalizada

Todas las personas saben lo que es sentir ansiedad: los hormigueos en el estómago antes de la primera cita, la tensión que se siente cuando el jefe está enojado, la forma en que el corazón late si se está en peligro. La ansiedad  incita a actuar, anima a enfrentarse a una situación amenazadora. Hace estudiar más para un examen y nos mantiene alertas mientras estamos dando un discurso. En general, nos ayuda a enfrentarnos a las situaciones.

Pero esta emoción normalmente útil puede dar un resultado precisamente contrario, si evita el enfrentar la situación y trastorna la vida diaria de la persona ya estamos en presencia de un Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG). Se trata de una enfermedad que puede hacer que el individuo se sienta ansioso casi todo el tiempo sin ninguna causa aparente. O las sensaciones de ansiedad pueden ser tan incómodas que, para evitarlas suspenda algunas de sus actividades diarias. Asimismo, puede sufrir ataques ocasionales de ansiedad tan intensos que le aterrorizan e inmovilizan.

El Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) es mucho más de lo que una persona normal con ansiedad experimenta en su vida diaria. Son preocupación y tensión crónicas aún cuando nada parece provocarlas. El padecer de este trastorno significa anticipar siempre un desastre, frecuentemente preocupándose excesivamente por la salud, el dinero, la familia o el trabajo. Sin embargo, a veces, la raíz de la preocupación es difícil de localizar. El simple hecho de pensar en pasar el día provoca ansiedad.

Las personas que lo padecen no parecen poder deshacerse de sus inquietudes aún cuando generalmente comprenden que su ansiedad es más intensa de lo que la situación justifica y se sienten incapaces de relajarse. Frecuentemente tienen trabajo en conciliar el sueño o en permanecer dormidos.

Es un trastorno caracterizado por una ansiedad y preocupación excesiva sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades como el rendimiento laboral o escolar, que se prolongan más de 6 meses. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se encuadra dentro de los trastornos de ansiedad del Eje I de la DSM IV (1994). Sus características diagnósticas han variado mucho en los últimos 20 años. En un principio, se consideraba al TAG como parte de otros trastornos de ansiedad y depresivos (Barlow, Esler, & Vitali, 1998). Actualmente, ha alcanzado una entidad propia con sus características diagnósticas y que son descritas de esta manera en el DSM IV:

1. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva), sobre una amplia gama de temas durante más de 6 meses (criterio A).

2. Dificultad para controlar esa preocupación (criterio B).

3. Junto a lo anterior aparecen, al menos, tres de los siguientes síntomas: inquietud, fatiga precoz, dificultades para la concentración, irritabilidad, tensión muscular y trastornos del sueño (criterio C).

4. Las situaciones que generan ansiedad no son sólo las que la  provocan en el resto de los trastornos del Eje I (criterio D).

5. Que el individuo manifieste una dificultad importante a la hora de controlar las preocupaciones que le provocan, además, malestar subjetivo, deterioro social, laboral, etc. (criterio E).

6. Finalmente, que la ansiedad no se deba a los efectos directos de una sustancia o a una enfermedad médica en general, o que no aparezca exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo (criterio F).

Los síntomas con los que, además, puede cursar el TAG son: temblores, sacudidas, inquietud motora y dolores o entumecimientos musculares; síntomas somáticos como manos frías y pegajosas, boca seca, sudoración, náuseas, diarreas, polaquiuria (aumento del número de micciones), problemas para tragar o sensación de que se tiene algo en la garganta, respuestas de sobresalto exageradas y síntomas depresivos.

El TAG suele comenzar en la adolescencia o principio de la vida adulta. La prevalencia global de TAG es del 5% y la de un año del 3%. Se estima que un 12% de los pacientes de los centros médicos presenta TAG (DSM IV-American Psychiatric Association 1994). Otras estimaciones con los criterios de la DSM III-R (American Psychiatric Association 1987) dan cifras de 2.4% y 11.5% para el TAG de 1 y 6 meses, respectivamente, y tasas entre el 6.4% y 2.3% para 12 meses,

El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno; por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia como en el trastorno de angustia; pasarlo mal en público como en la fobia social; contraer una enfermedad como en el trastorno obsesivo-compulsivo; estar lejos de casa o de los seres queridos como en el trastorno de ansiedad por separación; entre otros. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Los tipos de preocupaciones que pueden estar presentes en estos pacientes pueden ser problemas o acontecimientos actuales que están anclados en la realidad y son modificables, como conflictos interpersonales, llegar o no a tiempo a una cita, vestirse de manera apropiada para situaciones específicas, entre otros o problemas potenciales que se refieren a los acontecimientos muy improbables que no se basan en la realidad y no son modificables, como la posibilidad de arruinarse algún día sin tener dificultades económicas o caer gravemente enfermo sin padecer una enfermedad grave.

Muchas personas confunden estos trastornos y piensan que los individuos deberían sobreponerse a los síntomas usando tan sólo la fuerza de voluntad. El querer que los síntomas desaparezcan no da resultado, pero hay tratamientos que pueden ayudarlo.

Algunos de los más conocidos tests o cuestionarios recomendados para su evaluación son:

  • Escala de valoración de la ansiedad de Hamilton (HARS)
  • Inventario de ansiedad de Beck (BAI)
  • Cuestionario de Screening de Ansiedad  (ASQ-15)
  • Cuestionario ¿Por qué preocuparse? (PP)

El TAG suele cursar con trastornos del estado de ánimo, otros trastornos de ansiedad. El 60% tienen, al menos, otro trastorno del Eje I, trastornos relacionados con sustancias, y trastornos asociados generalmente al estrés síndrome de colon irritable o dolores de cabeza. Precisamente por esta amplísima variedad de síntomas, las clasificaciones han sido variadas, y participantes en las distintas investigaciones sobre la eficacia de los tratamientos no siempre han sido homogéneos. Ello ha dificultado la replicación de resultados, incluso la creación de tratamientos específicos para el TAG, hasta hace poco más de una década.

No obstante, varios estudios muestran una importante convergencia en señalar que las terapias cognitivo-comportamentales alcanzan los resultados más satisfactorios, especialmente reduciendo abandonos y manteniendo los efectos a medio plazo. Las terapias de conducta son también útiles, pero en menor grado, aunque superiores a los tratamientos farmacológicos, cuyos efectos beneficiosos lo son sólo a corto plazo y acompañados de efectos secundarios. No parece que una combinación entre los distintos tratamientos mejore significativamente los efectos de las terapias cognitivo-comportamentales. Por lo tanto, la evidencia disponible indica que éstas son las terapias de elección para este trastorno.

En general, la importancia social de este trastorno es elevada, ya que algunas investigaciones muestran que alrededor del 33-40% de la población puede necesitar tratamiento debido a sus problemas de ansiedad (Barlow, 1988), tal como indica una trabajo de Fifer et al. (1994), en el que apareció que un 33% de los pacientes evaluados (6.000) de las consultas médicas de organizaciones importantes en EE.UU. mostraron fuertes síntomas de ansiedad o de  trastornos de ansiedad.

Desde el punto de vista psicológico el estudio de Butler et al. (1991) contrastó la eficacia de la terapia cognitivo-comportamental de Beck y Emery (1985) versus terapia de conducta y un grupo de control de lista de espera, para reducir el TAG, según la clasificación del DSM III-R, de 57 clientes con un promedio de tres años de TAG. El grupo de terapia de conducta recibió un tratamiento que consistía en relajación muscular más exposición gradual y realización de tareas agradables para restituir la confianza del cliente. El grupo de terapia cognitivo-comportamental recibió, además de las estrategias de Beck y Emery basadas en el reconocimiento y análisis de pensamientos ansiogénicos y de falta de auto-confianza, búsqueda de alternativas útiles, y seguimiento de cursos de acción a partir de esas alternativas, asignaciones comportamentales. Los dos tratamientos fueron superiores al grupo de control en el post tratamiento y en los seguimientos, con ventaja adicional para la terapia cognitivo-comportamental.

Revisiones sobre la eficacia de la Terapia Conductual (Roth & Fonagy, 1999) basada esencialmente, en el uso de la relajación y de la Terapia Cognitivo Conductual indican lo siguiente:

1. El único estudio metaanalítico realizado con Trastorno de Ansiedad Generalizada concluye que las Terapias Cognitivo Conductuales provocan un efecto muy amplio en el post tratamiento. Los datos sobre el seguimiento son más bien escasos y los grupos de control varían mucho de estudio a estudio (Chambless & Gillis, 1993).

2. La Terapia Cognitivo Conductual aplicada por terapeutas con experiencia muestra evidencia importante de eficacia: entre dos tercios y tres cuartos de los clientes con Trastorno de Ansiedad Generalizada probablemente mantendrán sus mejoras terapéuticas a los seis meses de acabada la intervención.

3. Estos efectos a medio plazo son bastante superiores a los que se obtienen con terapia analítica, counseling no directivo y métodos comportamentales como RA o biorretroalimentación.

4. Las Terapias Cognitivo Conductuales parecen ser los tratamientos más aceptables en  términos de adherencia a la intervención y de resultado en el seguimiento.

5. Y tal como hemos ya indicado previamente, las benzodiazepinas por sí solas parecen tener efecto sólo a corto plazo.

En esta misma dirección, Barlow, Esler y Vitadi (1998) concluyen que tras los avances en el diagnóstico del Trastorno de Ansiedad Generalizada y de las nuevas investigaciones realizadas en la década pasada, las terapias psicosociales más eficaces para reducir el Trastorno de Ansiedad Generalizada son las que combinan las Terapias Cognitivo Conductuales con relajación, y cuyo objetivo es colocar el proceso de «preocupación» bajo el control del cliente.

Asimismo, el entrenamiento en habilidades de relajación constituye una efectiva herramienta reducir los altos niveles de ansiedad que se presentan en estos pacientes. Para su aplicación existen varias alternativas:

  • Respiración diafragmática lenta
  • Relajación progresiva de Jacobson
  • Relajación resumida
  • Relajación breve
  • Relajación diferencial (relajación activa)
  • Modelado: Control de la postura y el gesto en el afrontamiento del estímulo o la situación temida. Se basa en estar atento de la distensión y la corrección de la postura

El resultado de estas técnicas ayudan al paciente a afrontar mejor  las sesiones aportándole sensación de calma y bienestar, mejora del nivel de rendimiento, mejorar la calidad del sueño.

Se sugiere la práctica incidental de cada una de estas técnicas, es una forma más rápida de aprenderla y aplicarla. Se sugieren en determinadas situaciones de la vida diaria como esperar el autobús, mientras está en cola.

Otras técnicas útiles o estrategias en estos casos son:

El Control de estímulos, en el que el primer paso consiste en identificar los pensamientos inquietantes, poco productivos e innecesarios. El terapeuta establece al paciente un período de 30 minutos de preocupación tres veces al día, a la misma hora y en el mismo lugar, e indica al paciente que cuando capte una preocupación fuera de ese intervalo de tiempo, la aplace hasta el periodo de preocupación, y la sustituya atendiendo a la experiencia del momento presente.

La Discusión Cognitiva que implica identificar los pensamientos automáticos o negativos que están a la base de las preocupaciones del paciente, es decir, detectar sus distorsiones cognitivas. Se explica al paciente que se trata de pensamientos automáticos, que surgen como reflejos, sin ser reflexionados o razonados previamente, a partir de la interpretación de algún hecho o circunstancia, y que producen en la persona una emoción determinada, en este caso, una emoción negativa. Posteriormente, se analizan las evidencias a favor y en contra de los pensamientos irracionales mediante una serie de preguntas sobre la realidad y la modificación de las preocupaciones para que el paciente reflexione. Se determina la probabilidad de ocurrencia de las preocupaciones del paciente. Se trata de pedir al paciente que estime en una escala de 0 a 100 cómo de probable es que ocurra lo que realmente teme (por ejemplo, ¿qué probabilidad hay de 0 a 100 de que tus hijos tengan un accidente de tráfico?). Cuando el paciente ya ha reconocido que su interpretación de la situación no tiene muchas probabilidades de ser cierta (por ejemplo, 5-10 por 100), el cuarto paso es animarle a buscar una explicación más realista, la descatastrofización. Es importante plantearle al paciente que sus preocupaciones tienen muchas probabilidades de ser falsas, pero que aún así, durante esta sesión se le va a plantear qué sucedería en el peor de los casos. Otra de las estrategias puede ser analizar la utilidad percibida por el paciente de sus preocupaciones para que él mismo tome en cuenta sus inconvenientes. Mediante el role-playing “Abogado-Fiscal” se le pide escribir en una hoja escriba las ventajas y desventajas que él considera le proporciona el preocuparse.

El Entrenamiento en autoinstrucciones permite fomenta una actitud de resolución de problemas en el paciente y que éste genere las autoinstrucciones más útiles y positivas para afrontar cualquier situación problemática del mejor modo. El paciente debe encontrar con ayuda del terapeuta las autofrases más significativas para él, pues no se trata de algo rígido ni de un autodiálogo que se repita sin emoción o implicación.

El Entrenamiento en resolución de problemas que implica definir y formular el problema, generar soluciones alternativas, analizar cada alternativa y elegir una, o sea, tomar una decisión y llevarla a la práctica y evaluar la solución.

Las Técnicas de exposición, y dentro de ellas utilizaremos la exposición gradual en vivo a la situación o situaciones temidas de forma que vea progresivamente reducida su ansiedad al enfrentarse a ellas. Se elabora un listado de situaciones temidas, jerarquizándolas según el nivel de ansiedad que producen en el paciente y trabajándolas sucevimente hasta que se afronten sin problemas. No sólo debe hacerse exposición a estímulos externos sino también a estímulos internos. No se debe olvidar llevar un registro de estas exposiciones anotando los detalles de lo sucedido.

El terapeuta ayuda al paciente  a jerarquizar las distintas preocupaciones potenciales en orden de menor a mayor amenaza. Imaginando lo que se teme por un periodo de tiempo prolongado de entre 30 y 60 minutos. Se explica el papel de la Neutralización y la búsqueda de la seguridad. Posteriormente se le pide que elabore un escenario de una preocupación potencial. Debe producir miedo y ser realista, no incluir elementos tranquilizadores o de certeza, consiguiendo un nivel de detalle suficiente, incluyendo elementos sensoriales y reacciones cognitivas, emocionales y físicas. El terapeuta la lee en voz alta la preocupación y luego lo lee el propio paciente. Finalmente se graba el escenario en una cinta leída por el paciente despacio y con gran expresión emocional. Exposición de 30 a 60 minutos.

Otras técnicas útiles pueden ser también el Método Socrático, Ventajas y desventajas, Comprobación de Hipótesis, Reestructuración cognitiva, Análisis funcional cuando se presentan varias situaciones, alcoholismo, maltrato infantil, etc. Esto permitirá hacer el diagnóstico adecuado y Programas de actividades agradables pues en este trastorno hay un abandono de aficiones por estar centrados en su preocupación. Las personas están preocupadas en la consecución de objetivos (necesidad de logro) no dándole sentido al placer y al disfrute. Se estimula la planificación de actividades agradables dándose la congruencia ánimo-pensamiento pues es más difícil tener preocupaciones si se siente a gusto. Se realiza un listado de actividades pasadas que antes efectuaba u otras nuevas que ha deseado realizar y se programa al menos algo agradable cada día.

Desde el punto de vista farmacológico, el Trastorno de Ansiedad Generalizada se ha tratado tradicionalmente con barbitúricos y metacualona. Desde los años 60-70 se usaron benzodiazepinas y desde los 80 la buspirona y antidepresivos (Roy-Byrne & Cowley, 1998). La investigación sobre el efecto de los tratamientos farmacológicos ha estado marcada, como la investigación sobre los tratamientos psicológicos, por la evolución de los criterios de las distintas DSM. Ya con criterios de la DSM III-R, los resultados muestran que, tras una o dos semanas de intervención con las benzodiazepinas, los efectos de éstas se igualaban a las del placebo, aunque parece que la droga real funcionaba mejor para  los pacientes más severos.

 

Insomnio

“¿Qué es el insomnio? La pregunta es retórica; sé demasiado bien la respuesta. Es temer y contar en la alta noche las duras campanadas fatales, es ensayar con magia inútil una respiración regular, es la carga de un cuerpo que bruscamente cambia de lado, es apretar los párpados, es un estado parecido a la fiebre y que ciertamente no es la vigilia, es pronunciar fragmentos de párrafos leídos hace ya muchos años, es saberse culpable de velar cuando los otros duermen, es querer hundirse en el sueño y no poder hundirse en el sueño, es el horror de ser y de seguir siendo, es el alba dudosa”.

Jorge Luis Borges “Dos formas de insomnio”

El sueño es un estado del organismo, regular, recurrente y fácilmente reversible, que se caracteriza por una relativa tranquilidad y por un gran aumento del umbral o de la respuesta a los estímulos externos en relación con el estado de vigilia. El sueño es un estado biológico y conductual. Ciertas características electroencefalográficas (EEG) y poligráficas forman parte de la definición del sueño en razón de su asociación regular y constante con el sueño. El sueño es cíclico, con cuatro o cinco períodos D (o períodos REM) durante la noche, y el tiempo total que ocupan estos períodos es aproximadamente una hora y media, un poco más del 20% del tiempo de sueño total. El primer período D ocurre entre los 70 y 120 minutos posteriores al comienzo del sueño; el intervalo puede ser más largo en algunas personas normales, pero es significativamente más breve en algunas condiciones clínicas y experimentales anormales. Al abordar los trastornos del sueño hay que considerar tres síntomas básicos: la dificultad para iniciar o mantener el sueño: el insomnio; sueño excesivo y excesiva somnolencia durante el día: la hipersomnolencia; y las alteraciones episódicas del sueño. El insomnio es el más común de todos los trastornos del sueño. Basándose en los estudios epidemiológicos más citados, el insomnio afecta a un tercio de la población adulta, incluyendo entre un 9 y 12% de casos crónicos. Este trastorno es una queja heterogénea que normalmente refleja una deficiente duración, calidad, eficiencia o capacidad reparadora del sueño. Varía bastante en términos de frecuencia, gravedad, duración y secuelas diurnas. Cuando se combinan los criterios de la International Classification of Sleep Disorders (American Sleep Disorders Association, 1994) con los del DSM-IV (APA), y los que se utilizan normalmente en la investigación clínica, el trastorno de insomnio (o síndrome de insomnio) puede definirse: – Dificultad para iniciar o mantener el sueño, con una eficiencia de sueño menor del 85%. – Los problemas de sueño ocurren al menos tres noches por semana. – La perturbación de sueño causa deterioro diurno significativo. Los tipos de insomnio, de acuerdo a su duración pueden ser transitorios cuando su duración es de un mes o menos, subagudo cuando se prolonga más de un mes pero menos de seis, y crónico cuando su duración es superior a seis meses. De acuerdo a su severidad, se clasifican en insomnio leve o ligero, en el que se aprecia un mínimo deterioro de la calidad de vida; el moderado, que se da habitualmente, cada noche y en el que se empiezan a ver signos del deterioro de la calidad de vida con síntomas como ansiedad, irritabilidad y fatiga, y por último, el severo o grave, en el que los síntomas se sufren con mayor intensidad afectándose significativamente la calidad de vida. Teniendo en cuenta los horarios de aparición del insomnio aparece una tercera tipología. El insomnio inicial o de conciliación con leves o graves dificultades para conciliar el sueño al acostarse, el intermedio o de mantenimiento del sueño, que se presenta en los casos en que la persona se despierta varias veces durante la noche y el terminal o de final de sueño o de despertar precoz, denominado también por los expertos como insomnio matinal en el que la persona despierta poco o mucho antes de la hora que tenía planeada hacerlo. Los estudios sugieren que el riesgo de desarrollar insomnio se incrementa con la edad, y es mayor en mujeres, desempleados, separados y viudos, así como en personas que viven solas. También es más prevalente en personas con sintomatología psicopatológica, particularmente trastornos depresivos y de ansiedad. Se consideran factores de riesgo: una historia personal y familiar de insomnio y eventos vitales estresantes. El insomnio puede comenzar en cualquier momento del ciclo vital, pero el comienzo del primer episodio es más común a principios de la vida adulta. Debe distinguirse de los cambios normales en los patrones de sueño relacionados con la edad y de las perturbaciones debidas a problemas médicos o medicamentosos. Según una conceptualización cognitivo-conductual del insomnio, las condiciones más importantes, que mantienen el insomnio a lo largo del tiempo son los hábitos de sueño desadaptativos y las cogniciones disfuncionales que la persona desarrolla en respuesta a la perturbación de sueño. La fatiga es una de las quejas más comunes de los pacientes con insomnio, además informan frecuentemente de dificultades diurnas como pobre concentración y memoria, dificultades para realizar tareas simples y somnolencia. Hay evidencias que sugieren que la perturbación del sueño se asocia con una disminución de la calidad de vida y afecta negativamente a la salud. Las perturbaciones psicológicas como la depresión, la ansiedad y la irritabilidad son otras consecuencias potenciales de este trastorno. Algunos de los instrumentos más comúnmente usados para la evaluación del insomnio son: – Insomnia Interview Schedule (IIS) – Sueño diario – Insomnia Severity Index (ISI) – Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale (DBAS) – Polisomnografía (PSG) Existen numerosos recursos populares útiles para contrarestar el insomnio. Las ya conocidas prácticas de “contar ovejitas saltando la verja” que se basa en desplazar la idea repetitiva de intentar conciliar el sueño que se impone en el insomne. Algunas personas utilizan el mecanismo de “poner la mente en blanco”, algo así como “pensar en nada”. Otra usual recomendación es beber infusiones de hierbas medicinales puede constituir una suave ayuda por su efecto sedante o el vaso de leche tibia con un doble mecanismo; poseer el componente de la proteína láctea, el aminoácido L-triptófano, que actúa como un inductor del sueño y por el efecto placebo del recuerdo infantil de la lactancia materna. Dentro de los tratamientos más usados para el insomnio en la práctica clínica se encuentra la farmacoterapia. Los medicamentos hipnóticos, particularmente las benzodiacepinas, son de lejos, el tratamiento más utilizado para el insomnio. Más recientemente, se han etiquetado hipnóticos no benzodiacepínicos. Algunos medicamentos antidepresivos pueden también ser de utilidad en el tratamiento del insomnio en los pacientes con depresión. Asimismo las terapias psicológicas tienen probada aficacia, mediante el control de estímulos, la restricción de sueño y los tratamientos multimodales generalmente se han mostrado como las intervenciones psicológicas más efectivas. La educación en higiene del sueño produce solamente ganancias modestas cuando se usa sola, pero puede ser útil como parte de un tratamiento multicomponente. Otras estrategias comúnmente utilizadas incluyen relajación y terapia cognitiva. Varios principios generales pueden guiar a los profesionales al seleccionar las estrategias de tratamiento óptimas. Estas directrices son funciones de varios factores incluyendo la naturaleza que puede ser primaria o secundaria, la duración que van de agudo a crónico y curso del insomnio, la presencia de condiciones comórbidas médicas o psicológicas, uso anterior de medicación hipnótica y la preferencia de tratamiento del paciente. Existen ciertas recomendaciones generales para evitar este trastorno: – Evitar el consumo excesivo del café, alcohol o las bebidas con cafeína cerca de las horas del sueño. – Evitar las siestas. – Acostarse a la misma hora todas las noches. – Eliminar las comidas copiosas o “pesadas” durante la cena. – Evitar la práctica de ejercicios físicos al menos 4 horas antes de irse a dormir, optar por la actividad aeróbica en horario matutino, está demostrado que la marcha, el ciclismo y la natación traen consigo un mejor dormir . – Evitar discusiones a la hora de ir a dormir. – Usar una cama cómoda, en un ambiente silencioso y con buen clima. – Evitar los ruidos y la entrada de luz en las horas de la madrugada. – No empecinarse en que “hay que dormirse sí o sí”. – Tomar un baño caliente, de preferencia de inmersión.

Terapia de Regulación Emocional.

La terapia de regulación emocional es un tratamiento que integra elementos de las prácticas centradas en el cliente (Rogers, 1961) y Gestalt (Perls, Hefferline, & Goodman, 1951) con la moderna teoría de las emociones y una meta-teoría dialéctico-constructivista. El enfoque fue originalmente llamado terapia de proceso experiencial (EP) (Greenberg, Rice & Elliott, 1993) y fue usada antes en la terapia de pareja (Greenberg & Johnson, 1988).

En su fundamento se considera que las emociones tienen un potencial adaptativo innato que, una vez activado pueden ayudar a cambiar estados emocionales poco saludables o experiencias personales no deseadas. En esencia, se basan en la creencia de que las emociones están conectadas a las necesidades más esenciales, que se han desarrollado para ayudar al individuo a sobrevivir y vivir.

En la terapia se ayuda a los pacientes a identificar mejor, experimentar, explicar, dar sentido, transformar y manejar flexiblemente sus emociones. Los esquemas emocionales se conciben como la fuente primaria de experiencia, que funcionan rápida e implícitamente para producir la experiencia sentida y la tendencia a la acción en forma automática.

El Dr. Leslie Greenberg la presenta como la terapia donde se focaliza el tratamiento en la emoción en lugar de tratar de anularla. Es un abordaje diferente, luego de años apostando por las terapias de control de la emociones que surge como una revolución en la psicoterapia, se sustenta en el principio de que las emociones tienen un objetivo constructivo y al suprimir equivocadamente las emociones desagradables se ha estado limitando su crecimiento.

En el modelo de terapia propuesto por Greenberg se abordan diferentes fases que sirven de guía al terapeuta para llevar a cabo este tipo de terapia.

Fase I: Creación del Vínculo.

 

1.  Atender, empatizar y validar sentimientos.

Transmitir comprensión hacia los sentimientos de “malestar” o hacia la experiencia dolorosa del paciente y validar cuán dolorosa y difícil es esta lucha. Propiciar una relación de apoyo, mediante el reconocimiento, comprensión y validación de los conflictos emocionales del paciente. Todo lo cual permite establecer un vínculo emocional que facilita el desarrollo de una alianza terapéutica. Desde el comienzo, en lugar de evitar la experiencia dolorosa, se lleva a cabo un entrenamiento implícito de focalización, así como un enfrentamiento de la experiencia interna. Es importante evocar los  sentimientos de malestar, explorarlos así como a sus determinantes, acceder a las emociones primarias o a los esquemas emocionales centrales desadaptativos y utilizar los nuevos recursos a los que se ha accedido para facilitar la reorganización de dichos esquemas centrales son elementos clave a tratar durante esta fase de la terapia.

En las respuestas del terapeuta se focalizan y reiteran la importancia de la experiencia emocional del paciente. Los problemas se definen en términos de sentimientos. Se muestra comprensión, reconociendo el dolor del paciente, validando su lucha interior y focalizando el impacto emocional que los acontecimientos tienen en su vida. Se atiende a la sensación-sentida corporalmente, teniendo como meta el acceso al esquema emocional que genera el significado emocional personal.

De forma reiterada una focalización de este tipo ayuda al paciente a atender, reconocer (superando la evitación) y a experienciar sus propios sentimientos dolorosos y significados emocionales de modo más pleno, gracias a la seguridad que proporciona el entorno terapéutico. Una vez que estos sentimientos salen a la luz, se accede a necesidades/metas/intereses alternativos con ello, ciertos recursos internos se vuelven disponibles, la experiencia puede ser diferenciada, clarificada y comprendida, y los procesos disfuncionales pueden ser modificados trabajando en colaboración. Algunos pacientes se focalizan excesivamente en lo externo, por lo que se requiere de una presión amble e insistente para ayudarles a contactar con sus propios sentimientos. Para ello son necesarias respuestas y preguntas empáticas, y más tarde, instrucciones que guíen el proceso.

2. Establecer y desarrollar un foco de colaboración.

Identificar los procesos cognitivos-afectivos subyacentes o las condiciones generadoras. Identificar como focos del trabajo terapéutico condiciones generadoras tales como la autocrítica, la dependencia o la pérdida interpersonal. La focalización y el asesoramiento del terapeuta permitirán al paciente identificar y conformar un foco de trabajo acerca de los determinantes específicos que conforman la experiencia dolorosa. El establecimiento temprano de un foco y de las condiciones generadoras actúan solo como un marco amplio desde el que iniciar la exploración. El foco siempre está sujeto a cambio y desarrollo.

Este paso de establecer un foco de trabajo abarca tres aspectos fundamentales.

  1.  Identificar los tipos de condiciones generadoras que Goldman en 1995 concluyó que existen tres tipos básicos de condiciones generadoras en las que solemos focalizarnos:
  • Dificultades al simbolizar la experiencia interna: La primera tarea consiste en ayudar al paciente a focalizarse en la experiencia interna utilizando la exploración, la focalización de la atención y las respuestas evocativas. Esto les permite ser conscientes y simbolizar sentimientos y emociones previamente no reconocidos. Se trata de entrar de nuevo de un modo vivencial en la situación acaecida, en un intento por reexperienciar las respuestas emocionales y las valoraciones, necesidades y tendencias de acción asociadas, de un modo  más pleno y con una mayor asignación de atención. En esta fase es muy importante que el terapeuta pueda distinguir entre las respuestas afectivas primarias de los clientes ante las situaciones y sus reacciones secundarias a sus respuestas primarias, para focalizarse continuamente en la experiencia primaria y en su simbolización. Confiar únicamente en la expresión verbal para identificar y trabajar las emociones no es adecuado. Se debe utilizar la localización de la atención, la conducta expresiva y la sensación corporal que tiene lugar durante la sesión, para finalmente ayudar a identificar y simbolizar las emociones. Esta terapia no se apoya excesivamente en preguntas directas del tipo ¿qué estás sintiendo?, este tipo de preguntas puede aumentar la actitud defensiva en clientes que ya están ansiosos, y que muchos de ellos no tienen claro qué es lo que están sintiendo.
  • Relaciones problemáticas entre diferentes aspectos del sí-mismo. En esta fase es necesario identificar los determinantes intrapersonales claves del sí-mismo-consigo-mismo y en este modelo de terapia se focalizan dos de ellos.  Pueden pesentarse como un Control crónico excesivo y ausencia de conciencia de los sentimientos. Algunos pacientes restringen habitualmente su experiencia y expresión emocional y cortan sus sentimientos o cierta clase concreta de ellos. En terapia se pueden observar estrategias de evitación extremas, o defensas tales como la insensibilización o la disociación, o procesos de evitación más moderados tales como la ausencia de conciencia experiencial y la distracción. La supresión activa de la experiencia emocional se produce a menudo en clientes que ven algún aspecto de la experiencia como amenazante o inaceptable. La tarea aquí, consiste en incrementar el darse cuenta del paciente sobre los modos como interrumpen y evitan sus sentimientos durante la sesión, y ayudarles a superar dichos bloqueos. Otra manera de encontrarse en lospacientes es mediante Conflictos entre aspectos del sí mismo. Estos se manifiestan bien como un conflicto entre dos aspectos del sí mismo, tal como  “quiero decirle lo que pienso pero me da miedo”  o bien bajo la forma de autocrítica, dudas acerca de sí mismo, autoevaluaciones negativas o amenazas internas a la autoestima (Greenberg, 1984; 1983) Estas últimas experiencias conllevan algún tipo de declaraciones negativas inflingidas al sí mismo, que generalmente se imponen con hostilidad, o como el resultado de una actitud protectora, siendo extremadamente vigilante, controlador y previsor. Muchas personas en terapia sienten que son básicamente inaceptables o que sus actos, pensamientos y sentimientos son imperdonables. El punto crítico del problema de autocriticismo es el desprecio, la dureza y hostilidad con que se dirigen las críticas hacia el sí mismo.
  • Relaciones problemáticas entre el sí-mismo y el otro o determinantes relacionados con las relaciones interpersonales. Aquí el foco puede situarse en relaciones actuales, o en temas no resueltos de relaciones del pasado. Que se manifiestan en la Dependencia Interpersonal, la Pérdida o la amenaza de rechazo, de desaprobación o abandono conllevan el  miedo a ser dañado y el miedo a no ser capaz de afrontar o de sobrevivir cuando las necesidades de una mayor cercanía o de apoyo no están siendo satisfechas. La meta aquí consiste en el acceso de la inseguridad básica, del miedo primario o de la tristeza que subyacen a la desesperación, al mismo tiempo que se accede a las tendencias de acción y a los significados asociados. Otra manera de verse es en los Sentimientos no resueltos hacia otro significativo: Estos “asuntos inacabados” implican a menudo temas de intimidad y control no resueltos, especialmente relacionados con experiencias de malos tratos durante la infancia, o situaciones del pasado con personas significativas que fueron traumáticas (Greenberg y otros, 1993, Paivio y Greenberg, 1995) Las respuestas emocionales continúan resurgiendo e interfiriendo en el funcionamiento mucho después que el hecho o la relación hayan cambiado o incluso terminado. La meta de la intervención se dirige al acceso de la emoción primaria que ha sido procesada de modo incompleto, para expresarla y reprocesarla. Esto fomenta la propia sensación de poder y la separación. Además, la meta puede ser el acceso y reestructuración de los esquemas-creencias emocionales desadaptativos que se formaron en el momento del trauma acerca del sí-mismo y de los demás.

Además de los tres tipos anteriores de determinantes concretos, existen los determinantes individuales que pueden llegar a ser el foco continuo de la terapia. El modelo propuesto implica un proceso de diagnóstico continuo de los problemas presentes durante la sesión, en lugar de un diagnóstico de la personalidad de forma global. Se pretende focalizar en las cuestiones que emergen como más importantes para el paciente, creando siempre un balance entre ellas y las metas más amplias de la terapia que han sido establecidas previamente y determinadas en colaboración.

2. Fomentar la conciencia de ser agente activo en la creación de la experiencia.

Se produce un cambio en la reacciones de los paciente, quienes comienzan a explorar su sensación de ser agentes activos de sus experiencias problémicas. Comprender que la experiencia que se está viviendo en ese momento no es inevitable, sino que de algún modo está autodeterminada, constituye la esencia misma de la aceptación de la responsabilidad personal. Cambiar y dejar de evitar la experiencia interna o de culpabilizar a otros, para pasar a explorar la naturaleza de las propias reacciones es central en el desarrollo de la conciencia de ser agente activo, en la creación de la experiencia.

Este focalizarse en superar la evitación y asumir la responsabilidad por la acción propia en la construcción de la realidad se produce de un modo no culpabilizador, en un contexto de exploración del problema. El terapeuta no transmitirá al paciente de que él es el responsable de su propio malestar, por el contrario, lo que se produce es un refuerzo de colaboración desde donde se trata de encontrar la manera en que los procesos psicológicos del paciente contribuyen a dicho malestar. Se subraya el modo en que los clientes son constructores de su propia experiencia en lugar de víctimas pasivas de los hechos y de la experiencia.

Ser consciente de ser agente activo fomenta la sensación de control sobre la experiencia y una sana desvinculación de ciertas experiencias. Llegar a ser consciente de que uno es, por ejemplo, un sujeto agente que está pensando pensamientos autocríticos es muy diferente de creerse lo que piensa y sentirse desbordado por lo que ello implica.

“Me doy cuenta que estoy pensando que soy un fracasado”- “Soy un fracasado”

“De modo que te sientes mal cuando te criticas a ti mismo por no llegar a donde quisieras”

“De modo que cuando tienes el sentimiento de…no seré capaz de sobrevivir es cuando empiezas a entrar en pánico”

El énfasis sutil sobre la responsabilidad personal en estas intervenciones ayuda a los pacientes a vivenciar que ellos son agentes activos en la creación de sus realidades personales y que, en lugar de ser víctimas pasivas, tienen cierto control sobre lo que les sucede.

A menudo, encuadrar el funcionamiento de las personas utilizando términos en los que se les presenta como formando parte de, o siendo múltiples voces que cumplen funciones diferentes resulta especialmente eficaz para aumentar la sensación de las personas de sí mismas como creadoras de sus propias realidades. Ayudarles a ser consciente de que están evitando, interrumpiendo o suprimiendo sus sentimientos y explorarlos, destapa su sensación de ser agentes activos en estos procesos.

Posteriormente se anima a los pacientes a ser más consciente de su sensación de ser agentes activos, mediante la observación de su propia experiencia, utilizando trabajos para casa basados en el darse cuenta. Se les pide que se den cuenta de las voces que hay en su interior, qué es lo que se dicen a sí mismo y el modo cómo lo hacen para crear ciertos estados. En lugar de cambiar, de modo prematuro, estos estados, se les anima a ser conscientes de los procesos que los generan. Observándose a sí mismos, obtendrán nueva información y se volverán más conscientes de su sensación como agentes activos en la creación de la experiencia.

3. Proporcionar una explicación razonada acerca del tratamiento. Algunas veces es necesario proporcionar una explicación razonada, de forma explícita, sobre cómo ayuda el trabajo con las emociones. Esta explicación se ofrece adaptada al individuo, recogiendo lo relevante de la comprensión que se ha establecido mutuamente sobre los problemas del individuo. Sin embargo, el razonamiento básico es que los sentimientos constituyen guías para la acción adaptativa, que nos proporcionan información acerca de nuestras reacciones, que debemos reconocerlos y, si fuera necesario, cambiarlos.

Fase II: Evocación y Exploración.

3. Evocar y activar. Se da vida o se regula el sentimiento de “malestar” o la experiencia dolorosa durante la sesión. Las acciones del terapeuta en esta fase son fundamentalmente centrarse en el presente para poder analizar la expresión de ese momento, y para intensificar la experiencia y evocar los recuerdos. Con la finalidad de mantener la alianza, se necesita que haya acuerdo acerca de las tareas que se van a utilizar para acceder a los sentimientos difíciles y establecer las dificultades. El modo de activar los sentimientos problemáticos durante la sesión dependerá de la evaluación del proceso diagnóstico de las condiciones generadoras concretas. Este paso implica dos subprocesos: evocar a experiencia y estar atento a los modos como se evita e interrumpe la vivencia emocional.

  • Evocar la experiencia emocional requiere utilizar alguna forma de estimulación emocional. Utilizando una analogía de redes de trabajo que estimula nudos de las redes de trabajo asociativas. Esto no implica un razonamiento lineal, ni identificar patrones de conducta o experiencias a través de situaciones. El terapeuta se mueve a través del significado verbal y la experiencia y expresión no verbal, entre el pasado y el futuro, entre la sensación corporal y la imaginación visual, todo de un modo no lineal con el propósito de estimular los diferentes nudos de los esquemas que generan la emoción. La evocación del esquema emocional del paciente permite acceder a la información de una forma “más vívida” Es entonces cuando se simboliza y se refleja el significado emocional. Esto, a su vez, retroalimenta y activa esquemas emocionales más profundos o modera los ya existentes. Una vez que el esquema está en marcha, resulta más receptivo al cambio.

Cuando los pacientes comienzan las sesiones hablando sobre lo que les preocupa y cuentan un episodio del pasado, la meta es conseguir ponerles en contacto con la parte de la historia que está siendo más viva para ellos en ese momento. Para convertir la experiencia emocional en algo vívido se pueden utilizar muchas técnicas: respuestas empáticas, intervenciones de tipo más activo, métodos indirectos y experimentos específicamente estructurados. (Greenberg y otros, 1993) Para evocar sentimientos son útiles la utilización de la imaginería y del lenguaje metafórico, así como las conjeturas empáticas que se mueven más allá de la capa superficial, acercándose más a los sentimientos subyacentes. Los terapeutas necesitan sentirse cómodos con la vulnerabilidad, así como con la, a menudo, intensa expresión de emociones tanto suyas como de los demás. En los casos de baja regulación de la emoción secundaria o desadaptativas se proponen técnicas diseñadas para ayudar a regular la emoción sobreactivada, tales como prestar atención a la regulación de la respiración para reducir la activación, o la identificación de las condiciones generadoras de los sentimientos secundarios.

  • Prestar atención a la evitación y a los procesos de interrupción la vivencia emocional. Para completar la activación de los sentimientos negativos hay que trabajar y llegar a ser más conscientes de los bloqueos o de los modos en que se interrumpen las emociones. Las intervenciones se dirigen a explorar los modos en que los pacientes bloquean la experiencia justo en el  momento de la sesión. Explorar y superar estos procesos de interrupción constituyen submetas de la terapia y se necesita establecer la colaboración sobre por qué es importante hacerlo y sobre los medios que se van a utilizar. Establecer la colaboración proporciona seguridad y minimiza las oposiciones, inadecuaciones en la alianza, callejones sin salida o puntos muertos en el tratamiento.

Para aumentar la conciencia en cuanto a los procesos de interrupción se recomienda que los pacientes actúen reproduciendo dichos procesos mediante un diálogo imaginario entre dos partes de su personalidad, por ejemplo cuando se produzcan indicadores de autointerrupción, en el diálogo de las dos sillas. Animándoles mediante esta técnica a exagerar la manera en que se impiden sentir a sí mismos, así como verbalizar las prohibiciones concretas que utilizan, o exagerar contracciones musculares implicadas en la interrupción (Greenberg y otros, 1993)

4. Explorar/desplegar las secuencias cognitivo-afectivas de la experiencia dolorosa, o aquellas que generan los sentimientos de “malestar”.

 

Fase III: Reestructuración Emocional.

 

5. Acceder la esquema emocional desadaptativo central y/o a la experiencia emocional primaria.

6. Reestructurar. Facilitar le reestructuración de los esquemas centrales cuestionando las creencias desadaptativas a partir de las necesidades/metas y recursos primarios adaptativos a los que se ha accedido recientemente.

7. Apoyar y validar la postura más autoafirmativa que emerge. Apoyar la movilización de recursos, las capacidades de autocuidado, la mejor regulación del afecto y la autoempatía.

8. Crear un nuevo significado. Promover la reflexión. Construir una nueva narrativa y nuevas metáforas que capturen nuevos significados.

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Agorafobia Parte 2

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