Ataques de pánico

Pánico y Agorafobia: Resumen de Tratamiento.

miedoAgorafobia: Según el DSM IV se define como el miedo a estar en lugares o situaciones de los cuales pueda ser difícil o embarazoso escapar o en los cuales pueda no disponerse de ayuda  en el caso de tener un ataque de pánico o síntomas similares a los del pánico (mareo, caída, despersonalización, desrealización, pérdida de control de esfínteres, vómito, molestias cardíacas). Como consecuencia de este miedo, la persona evita situaciones temidas, las soporta con gran ansiedad o necesita ser acompañada.

En estos cuadros se identifican varios componentes:

Evitación a las situaciones temidas (tanto a las típicas agorafóbicas como a las que producen sensaciones temidas), conductas defensivas durante las mismas, miedo a dichas situaciones (ansiedad fóbica), ansiedad anticipatoria (preocupación por tener un ataque de pánico o una fuerte ansiedad, expectativa o anticipación de que ocurrirá un ataque de pánico o una fuerte ansiedad), miedo al miedo (miedo a las reacciones somáticas asociadas con la ansiedad, cogniciones catastróficas), ataques de pánico o síntomas similares a los del pánico (mareo, vómito, molestias cardíacas, pérdida de control de esfínteres, despersonalización, desrealización) e interferencia o deterioro producido por el trastorno.

agoraEjemplos de situaciones temidas y evitadas en la agorafobia son cines y teatros, supermercados, clases, grandes almacenes, restaurantes, museos, ascensores, auditorios o estadios, etc. Asimismo además de las situaciones agorafóbicas típicas existen otras que pueden estar asociadas con el pánico y la ansiedad, ya sea por constituir experiencias previas o por las sensaciones temidas que producen. Ejemplo de estas serían tomar baños calientes o saunas, acudir a clases de gimnasia, hacer ejercicio intenso, permanecer en ambientes calurosos y cargados, montar en las atracciones movidas de feria, ver películas dramáticas o de terror, ver espectáculos deportivos emocionantes, tener relaciones sexuales, participar en discusiones, enfadarse, etc. Mientras que los agorafóbicos moderados y graves evitan ambos tipos de situaciones, los pacientes con trastorno de pánico con agorafobia leve o sin agorafobia tienden a evitar este segundo tipo de situaciones.

Se manifiestan por una crisis de angustia que aparece rápidamente, de manera súbita. Acompañada de un perfil somático (taquicardias, sudoración, parestesias, desrealizaciones: ven al mundo como un espejo), despersonalizaciones (se ven a ellos mismos desde el exterior), miedo d perder el control.

Ataques inesperados = Trastornos de Ansiedad, Trastorno de Angustia

Ataques predispuestos situacionalmente = Agorafobia

Pueden darse casos de agorafobia sin ataques de angustia, pueden tener algún síntoma aislado sin llegar a experimentar la crisis como tal.

En estos casos se presenta una especie de miedo al miedo: 1. miedo a percibir alteraciones somáticas 2. Miedo a que lo anterior pueda concluir a situaciones catastróficas. Asimismo estos pacientes desarrollan conductas defensivas como hiperventilaciones, estereotipias, conductas que proporcionan seguridad (llevar siempre ansiolíticos consigo, caminar cerca de las paredes, visualizar las salidas de emergencia, llevar amuletos, frecuentar solo por zonas iluminadas)

 Modelo Cognitivo de ataque de pánico:

Estímulo provocador (interno o externo)

+

 Amenaza percibida

Interpretación catastrofista                               Aprehensión Preocupación

Sensaciones corporales

Se habla de un trastorno reverberante porque se retroalimenta y funciona de manera cíclica.

Evaluación:

Cuestionario de miedos

Inventario de agorafobia

Trastorno de pánico. Diario del paciente

Inventario de movilidad para la agorafobia

1. Módulo psicoeducativo

– Conceptualización: Explicar las relaciones entre lo cognitivo, lo emocional y el comportamiento. (Primero con distanciamiento, después con sus propios registros)

El Autorregistro es una forma de autobservación de las cogniciones.

Síntomas Físicos: Molestias corporales relacionadas con el control postural

Síntomas conductuales: Reducción de la actividad, retardo psicomotor y agitación psicomotora.

– Entrenamiento en habilidades de relajación:

Respiración diafragmática lenta

Relajación progresiva de Jacobson

Relajación resumida

Relajación breve

Relajación diferencial (relajación activa)

Modelado: Control de la postura y el gesto en el afrontamiento del estímulo o la situación temida. Se basa en estar atento de la distensión y la corrección de la postura

Estas habilidades ayudan a afrontar mejor las situaciones al paciente, sus beneficios son: Sensación de calma y bienestar, mejora del nivel de rendimiento, mejorar la calidad del sueño. Se sugiere la práctica incidental de cada una de estas técnicas, es una forma más rápida de aprenderla y aplicarla. Se sugieren en determinadas situaciones de la vida diaria (esperar la guagua, mientras está en cola)

2. Técnicas Cognitivas:

– Reestructuración cognitiva: pensamiento automático con distanciamiento. Nunca se debe abordar el problema de manera directa, la estrategia para reestructurar defensas se hará distanciando y luego centrando.

– Sobreestimación (pensamientos absolutos) Es importante demostrarle al paciente como una probabilidad su sobreestimación de la realidad teniendo en cuenta los datos reales, sin imponerle nada.

 – Pensamiento catastrófico (“y si”) debemos hacer una desdramatización del suceso catastrófico (“y si se desmaya… ¿qué pasaría? ¿Dónde está lo catastrófico de esa situación? ) Resulta muy efectivo cuando se trata el miedo al ridículo: se distancia la situación y muchas veces se cuestiona ¿usted se reiría de alguna persona que pasa por esa situación?

 – Generación de pensamientos alternativos, la incorporación de pensamientos.

3. Exposiciones interoceptivas: Se emplean situaciones donde el paciente experimente las mismas sensaciones somáticas. Mareos = girar sobre sí mismo, girar la cabeza, taquicardias = dar saltos, bajar y subir escaleras, sensación de irrealidad = mirar fijamente a una lámina de rayas. (Efecto óptico)

4. Exposición en el ambiente natural:

Esclarecer una jerarquía de actividades diarias.

Ensayo de las actividades en sesión clínica

Entrenamiento en auto-instrucciones de afrontamiento. El afrontamiento consta de 4 partes: 1. Preparación: antes de someter al sujeto al estímulo 2. Confrontación: se propicia una activación emocional justamente cuando se somete al estímulo. 3. Afrontamiento: Se asume dentro del proceso. 4 reforzamiento positivo al finalizar la exposición.

Mecanismos de intención paradójica: Se le da la tarea paradójica (desmayarse o mejor simular el desmayo) Generalmente no suelen cumplirlas y provocan el control de la conducta. Generando distracción del foco del problema proponiéndole una tarea relacionada con la conducta del problema y genera autocontrol. No se recomiendan conductas que distraigan porque significan conductas defensivas y no son favorables.

Intentar eliminar señales de seguridad (rezar, rituales, distracciones)

Se recomienda la autoexposición en vivo pues la exposición en vivo es más rápida pero muy intensa para el paciente.

Búsqueda intencionada del ataque de pánico: Someter al individuo a la situación amenazante para generar el ataque de pánico.

5. Planificación, proyecto de vida y prevención de recaídas.

Para algunos pacientes su problema supone un antes y un después por lo que  debemos ayudarles a establecer proyectos y metas en la vida, subrayando lo importante que esto resulta para sentirse bien consigo mismo, es decir, para conseguir autorrealizarse. Para ello, seguiremos una serie de pasos:

Seleccionar las metas. La pregunta que el paciente debe contestar es “¿qué cosas me gustaría conseguir a lo largo de los próximos cinco años?”. Para ayudarle a responder, podemos dividir las metas en categorías: personales-familiares, académico-profesionales, casa-hogar y tiempo libre. El paciente confeccionará una lista en la que deben ser incluidos el máximo número de posibilidades (Brainstorming) aunque a priori sean poco realistas, para luego desechar las más improductivas, irrealistas y frustrantes, con ayuda del terapeuta. Una vez hecho esto, se le ayudará a conseguir que las metas sean lo más claras y específicas posibles y a ordenarlas en función de la importancia que se le otorgue.

Elaborar objetivos y actividades para cada meta.

Contratos de práctica continuada con el fin de que el paciente mantenga y aumente la mejora de los resultados. Firmados por el paciente y el terapeuta.

Evaluar regularmente el éxito de lo aprendido mediante autoregistros y formularios para ser recibidos por el terapeuta cada 2 ó 4 semanas. El terapeuta se podrá en contacto y reforzará si es preciso.

Tratamiento Farmacológico:

Es importante la combinación de antidepresivos y terapia cognitivo-conductual pues provocan potentes resultados a largo plazo.

A largo plazo esta combinación sería lo mismo que aplicar solamente la terapia cognitivo-conductual.

No es efectiva la combinación de las benzodiazepinas y ansiolíticos en la terapia cognitivo-conductual.

 

Técnica de Discusión Cognitiva en Ataques de Pánico.

Al menor síntoma negativo respire lentamente, haga la relajación de Jacobson y pruebe a hacer discusión cognitiva. Anticípese: Anticípese: Puede imaginarse de manera positiva, viéndose a sí mismo tranquilo y relajado durante el resto del día. Si hay que anticipar, ¿porque imaginar que volverá a pasar lo que le resulta tan desagradable? También debe reforzar sus objetivos o motivaciones. “Hoy voy a tener un día productivo y así será”, “voy a resolver muchos problemas hoy”. También debe imaginarse en su casa, tranquilo y satisfecho de haber resuelto todos los asuntos que se propuso para el día. Y, por supuesto, una vez en casa debe reforzar lo que ha logrado, “Muy bien por mi, lo he conseguido”. Esto es lo que vence a la ansiedad y los miedos, saber que pueden superarse. Si no se prueba jamás a luchar, jamás se ganará. Tranquilísece, usted conoce muy bien lo que le pasa: También debería haber cortado cualquier pensamiento negativo nada más salir de casa. Si al pisar la acera se encontró mal debió pensar “tranquilo, sé que es esto y cómo vencerlo” y reforzar ese pensamiento “ya me encuentro mucho mejor, adelante”. Si se marea debe de hacer esto: -Me estoy mareando (pensamiento negativo automático). -¿Qué ha sucedido otras veces?, ¿tengo algún problema físico que me haga marearme?. No, no ha sucedido nunca nada y al salir del lugar he dejado de marearme. Tampoco tengo asma ni bronquitis crónica, ni hipotensión, ni la glucosa baja, en resumen, nada que justifique mis mareos a no ser la ansiedad. (Discusión cognitiva). -¿A qué se debe realmente lo que siento? Se debe a que la ansiedad provoca una tensión excesiva en los músculos del cuello y estos oprimen las arterias que riegan el cerebro dando sensación de mareo. (Alternativas racionales). Refuércese: En su lugar, es probable que otra persona se pasaría el día en la cama dumierndo. Mientras tanto, no dejaría de sentirse mal y de culparse una y otra vez, reforzando negativamente su enfermedad con pensamientos del tipo: “estoy enfermo…soy un cobarde…jamás lo superaré…¿que será de mi?… Es lógico pensar que esta persona está lesionando constantemente su autoestima, tantas veces como evite situaciones. Cada evitación es un paso atrás. Probablemente la primera vez que usted haga esto lo pasará un poco mal, pero con la práctica habitual sus sensaciones y sus emociones empezarán a normalizarse.

Técnica de Relajación de Jacobson

Practicar este ejercicio al menos una vez al día o antes de enfrentarse a una situación estresante ayudará al paciente a mantener un nivel bajo de ansiedad y a perder el miedo a ciertas situaciones. Esta técnica consiste en tensar los mismos músculos que se tensan en una situación de ansiedad para luego relajarlos conscientemente. Su práctica habitual permitirá lograr la relajación, incluso en situaciones que podrían considerarse imposibles en opinión del paciente. Postura de Relajación:

Recomendaciones: No contener la respiracón, apretar los dientes o los ojos. Comenzar la sesión con 3 respiraciones lentas, a modo de preparación. Cada tensión debe durar unos 10 segundos; cada relajación otros 10 o 15 segundos. Contar “1, 2, 3 …”

1.Frente: Arrugar la frente todo lo posible. Notar durante unos cinco segundos la tensión que se produce en la misma. Comenzar a relajarla muy despacio. 2.Ojos: Cerrar los ojos apretándolos fuertemente hasta sentir la tensión en cada parpado, en los bordes interior y exterior de cada ojo. Poco a poco relajar los ojos tanto como sea posible hasta dejarlos entreabiertos.Asimismo, abrirlos tanto como sea posible y relajar. 3.Nariz y labios: Arrugar la nariz y relajarla. Arrugar los labio y relajarlos. 4.Cuello (lateral): Con los hombros rectos y relajados, doblar la cabeza lentamente a la derecha hasta donde se pueda, después relajar. Hacer lo mismo a la izquierda. 5.Cuello (hacia adelante). Llevar el mentón hacia el pecho, después relajarlo. (Llevar la cabeza hacia atrás no esta recomendado). 6.Manos. Apretar los puños, se tensan y destensan. Los dedos se extienden y se relajan después. 7.Biceps y triceps. Los biceps se tensan (al tensar los biceps nos aseguramos que no tensamos las manos para ello agitamos las manos antes después relajamos dejándolos reposar en los apoyabrazos. Los triceps se tensan doblando los brazos en la dirección contraria a la habitual, después se relajan. 8.Hombros. Tirar de ellos hacia atrás (ser cudiadoso con esto) y relajarlos. 9.Espalda. Con los hombros apoyados en el respaldo de la silla, tirar el cuerpo hacia adelante de manera que la espalda quede arqueada; relajar. 10.Glúteos. Tensar y eleva la pelvis fuera de la silla; relajar. Apretar las nalgas contra la silla; relajar. 11.Muslos. Extender las piernas y elevarlas 10 cm. No tensar el estómago; relajar. Apretar los pies en el suelo; relajar. 12.Estómago. Tirar de él hacia dentro tanto como sea posible; relajar completamente. Tirar del estómago hacia afuera; relajar. 13.Pies. Apretar los dedos (sin elevar las piernas); relajar. Apuntar con los dedos hacia arriba tanto como sea posible ; relajar. 14.Dedos. Con las piernas relajadas, apretar los dedos contra el suelo; relajar. Arquear los dedos hacia arriba tanto como sea posible; relajar. Una vez conseguida la relajación de todo el cuerpo de la forma habitual y después de haberla practicado durante varios meses intentar llevar a cabo la técnica de pie.

También es posible realizar los ejercicios de tensión y relajación de los músculos estando tumbado.

Consideraciones finales: Durante los ejercicios de relajación pueden aparecer sensaciones desagradables. Se recomienda interrumpir la técnica, relajarse y una vez relajado proseguir con los ejercicios. Asimismo pueden aparecer escenas mentales que te perturban o inquietan, lo más importante es no hacer nada y déjarlas pasar.

Imágenes extraídas del libro “Técnicas de relajación” de Joseph R. Cautela y June Groden. Editorial Martínez Roca. Han sido reproducidas en este blog sin que haya interés comercial alguno al usarlos.

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