Intervención psicológica

Pánico y Agorafobia: Resumen de Tratamiento.

miedoAgorafobia: Según el DSM IV se define como el miedo a estar en lugares o situaciones de los cuales pueda ser difícil o embarazoso escapar o en los cuales pueda no disponerse de ayuda  en el caso de tener un ataque de pánico o síntomas similares a los del pánico (mareo, caída, despersonalización, desrealización, pérdida de control de esfínteres, vómito, molestias cardíacas). Como consecuencia de este miedo, la persona evita situaciones temidas, las soporta con gran ansiedad o necesita ser acompañada.

En estos cuadros se identifican varios componentes:

Evitación a las situaciones temidas (tanto a las típicas agorafóbicas como a las que producen sensaciones temidas), conductas defensivas durante las mismas, miedo a dichas situaciones (ansiedad fóbica), ansiedad anticipatoria (preocupación por tener un ataque de pánico o una fuerte ansiedad, expectativa o anticipación de que ocurrirá un ataque de pánico o una fuerte ansiedad), miedo al miedo (miedo a las reacciones somáticas asociadas con la ansiedad, cogniciones catastróficas), ataques de pánico o síntomas similares a los del pánico (mareo, vómito, molestias cardíacas, pérdida de control de esfínteres, despersonalización, desrealización) e interferencia o deterioro producido por el trastorno.

agoraEjemplos de situaciones temidas y evitadas en la agorafobia son cines y teatros, supermercados, clases, grandes almacenes, restaurantes, museos, ascensores, auditorios o estadios, etc. Asimismo además de las situaciones agorafóbicas típicas existen otras que pueden estar asociadas con el pánico y la ansiedad, ya sea por constituir experiencias previas o por las sensaciones temidas que producen. Ejemplo de estas serían tomar baños calientes o saunas, acudir a clases de gimnasia, hacer ejercicio intenso, permanecer en ambientes calurosos y cargados, montar en las atracciones movidas de feria, ver películas dramáticas o de terror, ver espectáculos deportivos emocionantes, tener relaciones sexuales, participar en discusiones, enfadarse, etc. Mientras que los agorafóbicos moderados y graves evitan ambos tipos de situaciones, los pacientes con trastorno de pánico con agorafobia leve o sin agorafobia tienden a evitar este segundo tipo de situaciones.

Se manifiestan por una crisis de angustia que aparece rápidamente, de manera súbita. Acompañada de un perfil somático (taquicardias, sudoración, parestesias, desrealizaciones: ven al mundo como un espejo), despersonalizaciones (se ven a ellos mismos desde el exterior), miedo d perder el control.

Ataques inesperados = Trastornos de Ansiedad, Trastorno de Angustia

Ataques predispuestos situacionalmente = Agorafobia

Pueden darse casos de agorafobia sin ataques de angustia, pueden tener algún síntoma aislado sin llegar a experimentar la crisis como tal.

En estos casos se presenta una especie de miedo al miedo: 1. miedo a percibir alteraciones somáticas 2. Miedo a que lo anterior pueda concluir a situaciones catastróficas. Asimismo estos pacientes desarrollan conductas defensivas como hiperventilaciones, estereotipias, conductas que proporcionan seguridad (llevar siempre ansiolíticos consigo, caminar cerca de las paredes, visualizar las salidas de emergencia, llevar amuletos, frecuentar solo por zonas iluminadas)

 Modelo Cognitivo de ataque de pánico:

Estímulo provocador (interno o externo)

+

 Amenaza percibida

Interpretación catastrofista                               Aprehensión Preocupación

Sensaciones corporales

Se habla de un trastorno reverberante porque se retroalimenta y funciona de manera cíclica.

Evaluación:

Cuestionario de miedos

Inventario de agorafobia

Trastorno de pánico. Diario del paciente

Inventario de movilidad para la agorafobia

1. Módulo psicoeducativo

– Conceptualización: Explicar las relaciones entre lo cognitivo, lo emocional y el comportamiento. (Primero con distanciamiento, después con sus propios registros)

El Autorregistro es una forma de autobservación de las cogniciones.

Síntomas Físicos: Molestias corporales relacionadas con el control postural

Síntomas conductuales: Reducción de la actividad, retardo psicomotor y agitación psicomotora.

– Entrenamiento en habilidades de relajación:

Respiración diafragmática lenta

Relajación progresiva de Jacobson

Relajación resumida

Relajación breve

Relajación diferencial (relajación activa)

Modelado: Control de la postura y el gesto en el afrontamiento del estímulo o la situación temida. Se basa en estar atento de la distensión y la corrección de la postura

Estas habilidades ayudan a afrontar mejor las situaciones al paciente, sus beneficios son: Sensación de calma y bienestar, mejora del nivel de rendimiento, mejorar la calidad del sueño. Se sugiere la práctica incidental de cada una de estas técnicas, es una forma más rápida de aprenderla y aplicarla. Se sugieren en determinadas situaciones de la vida diaria (esperar la guagua, mientras está en cola)

2. Técnicas Cognitivas:

– Reestructuración cognitiva: pensamiento automático con distanciamiento. Nunca se debe abordar el problema de manera directa, la estrategia para reestructurar defensas se hará distanciando y luego centrando.

– Sobreestimación (pensamientos absolutos) Es importante demostrarle al paciente como una probabilidad su sobreestimación de la realidad teniendo en cuenta los datos reales, sin imponerle nada.

 – Pensamiento catastrófico (“y si”) debemos hacer una desdramatización del suceso catastrófico (“y si se desmaya… ¿qué pasaría? ¿Dónde está lo catastrófico de esa situación? ) Resulta muy efectivo cuando se trata el miedo al ridículo: se distancia la situación y muchas veces se cuestiona ¿usted se reiría de alguna persona que pasa por esa situación?

 – Generación de pensamientos alternativos, la incorporación de pensamientos.

3. Exposiciones interoceptivas: Se emplean situaciones donde el paciente experimente las mismas sensaciones somáticas. Mareos = girar sobre sí mismo, girar la cabeza, taquicardias = dar saltos, bajar y subir escaleras, sensación de irrealidad = mirar fijamente a una lámina de rayas. (Efecto óptico)

4. Exposición en el ambiente natural:

Esclarecer una jerarquía de actividades diarias.

Ensayo de las actividades en sesión clínica

Entrenamiento en auto-instrucciones de afrontamiento. El afrontamiento consta de 4 partes: 1. Preparación: antes de someter al sujeto al estímulo 2. Confrontación: se propicia una activación emocional justamente cuando se somete al estímulo. 3. Afrontamiento: Se asume dentro del proceso. 4 reforzamiento positivo al finalizar la exposición.

Mecanismos de intención paradójica: Se le da la tarea paradójica (desmayarse o mejor simular el desmayo) Generalmente no suelen cumplirlas y provocan el control de la conducta. Generando distracción del foco del problema proponiéndole una tarea relacionada con la conducta del problema y genera autocontrol. No se recomiendan conductas que distraigan porque significan conductas defensivas y no son favorables.

Intentar eliminar señales de seguridad (rezar, rituales, distracciones)

Se recomienda la autoexposición en vivo pues la exposición en vivo es más rápida pero muy intensa para el paciente.

Búsqueda intencionada del ataque de pánico: Someter al individuo a la situación amenazante para generar el ataque de pánico.

5. Planificación, proyecto de vida y prevención de recaídas.

Para algunos pacientes su problema supone un antes y un después por lo que  debemos ayudarles a establecer proyectos y metas en la vida, subrayando lo importante que esto resulta para sentirse bien consigo mismo, es decir, para conseguir autorrealizarse. Para ello, seguiremos una serie de pasos:

Seleccionar las metas. La pregunta que el paciente debe contestar es “¿qué cosas me gustaría conseguir a lo largo de los próximos cinco años?”. Para ayudarle a responder, podemos dividir las metas en categorías: personales-familiares, académico-profesionales, casa-hogar y tiempo libre. El paciente confeccionará una lista en la que deben ser incluidos el máximo número de posibilidades (Brainstorming) aunque a priori sean poco realistas, para luego desechar las más improductivas, irrealistas y frustrantes, con ayuda del terapeuta. Una vez hecho esto, se le ayudará a conseguir que las metas sean lo más claras y específicas posibles y a ordenarlas en función de la importancia que se le otorgue.

Elaborar objetivos y actividades para cada meta.

Contratos de práctica continuada con el fin de que el paciente mantenga y aumente la mejora de los resultados. Firmados por el paciente y el terapeuta.

Evaluar regularmente el éxito de lo aprendido mediante autoregistros y formularios para ser recibidos por el terapeuta cada 2 ó 4 semanas. El terapeuta se podrá en contacto y reforzará si es preciso.

Tratamiento Farmacológico:

Es importante la combinación de antidepresivos y terapia cognitivo-conductual pues provocan potentes resultados a largo plazo.

A largo plazo esta combinación sería lo mismo que aplicar solamente la terapia cognitivo-conductual.

No es efectiva la combinación de las benzodiazepinas y ansiolíticos en la terapia cognitivo-conductual.

 

Gran efectividad de las intervenciones psicológicas para prevenir el consumo de alcohol en adolescentes

INFOCOPONLINE. Fecha de publicación 20/02/2013

Recientemente se han publicado, en la revista JAMA Psychiatry, los resultados de un gran ensayo controlado, realizado en Reino Unido, en el que se ponía a prueba un programa con intervenciones psicológicas cognitivo-conductuales, dirigido a prevenir el consumo de alcohol en adolescentes.

El estudio fue promovido por la organización benéfica de Reino Unido, Action on addiction (Acción sobre la adicción) y fue dirigido por Patricia Conrod (del King’s College London’s Institute of Psychiatry), en colaboración con la Universidad de Montreal y con el Hospital Universitario Sainte-Justine (Canadá).

En este ensayo participaron 21 colegios de Londres, que fueron divididos en dos grupos de forma aleatoria: 11 escuelas recibieron el programa de prevención puesto a prueba, consistente en una serie de intervenciones psicológicas breves individualizadas según las características de personalidad de los alumnos (grupo 1); y otras 10 escuelas recibieron la intervención habitual que se viene realizando en Reino Unido, que consiste en charlas en clase sobre los efectos nocivos para la salud del consumo de alcohol y tabaco (grupo 2).

La muestra estaba formada por 2.548 estudiantes cuya media de edad era 13,8 años. Los participantes fueron clasificados en dos grupos, en función de su alto o bajo riesgo a desarrollar un problema con el consumo de alcohol en el futuro. Los sujetos clasificados como alto riesgo (AR) tienen características de personalidad como: ansiedad, desesperanza, impulsividad o tendencia a la búsqueda de sensaciones. Tras su clasificación, se les hizo un seguimiento de su consumo de alcohol durante más de 2 años.

De las 11 escuelas en las que se impartió el programa de intervención, 709 alumnos con personalidad de alto riesgo, asistieron a dos talleres en los que se les entrenaba en el aprendizaje de estrategias cognitivo-conductuales para manejar mejor sus rasgos de personalidad, ayudándoles a tomar buenas decisiones por sí mismos. Dependiendo de cada perfil aprenderán herramientas dirigidas a manejar los niveles de ansiedad, a gestionar sus reacciones pesimistas o para controlar la tendencia a reaccionar de manera impulsiva o agresiva.

Respecto al conocimiento de los encuestados acerca de la depresión, se encontró que este es bastante bajo, ya que sólo el 33% identifica el olvido como un síntoma de esta enfermedad, el 44% la indecisión y el 57% la dificultad para concentrarse. Los síntomas que mejor identifican son el estado de ánimo bajo o la tristeza.

Los resultados muestran que este nuevo enfoque de intervenir en la salud mental, para prevenir el consumo de alcohol es mucho más exitoso, que la estrategia consistente en dar información general sobre los peligros del alcohol a los adolescentes. Después de 2 años, los estudiantes de alto riesgo de las escuelas del grupo 1 tenían un 29% menos de riesgo de consumir alcohol, un 43% menos de riesgo de tener un consumo excesivo y un 29% menos de riesgo de llegar a tener problemas con el alcohol, en comparación con los estudiantes de alto riesgo de las escuelas del grupo 2.

Además, los adolescentes de bajo riesgo de las escuelas del grupo 1, aunque no recibieron ningún taller directamente, tuvieron un 29% menos de riesgo de consumir alcohol y un 35% menos de que el consumo fuera excesivo, frente a los alumnos de bajo riesgo del grupo 2. Estos datos indican un efecto de contagio positivo de los resultados de la intervención, al resto de alumnos de la misma escuela. Este efecto es muy importante desde una perspectiva de salud pública, ya que sugiere que los efectos de las intervenciones en salud mental en la prevención del consumo de alcohol, se puede extender al resto de la población.

Al hilo de los buenos resultados del programa, los autores argumentan lo beneficioso que sería administrar este tipo de intervenciones en las escuelas de todo Reino Unido para ayudar a prevenir el abuso de alcohol adolescente.

Fuente:

Medical News Today

Directrices de intervención en trastornos de comportamiento.

Trastornos del comportamiento. Propuestas actuales de intervención.

INFOCOPONLINE.  Fecha de publicación 22/11/2012

Autoras: Inmaculada Moreno García y Susana Meneres Sancho Universidad de Sevilla

Desde hace años se observa un creciente interés científico paralelo a la preocupación educativa y social por los trastornos del comportamiento, reconocidos como una de las quejas habituales planteadas en atención primaria y el principal motivo de derivación a servicios especializados de salud mental. La problemática generada por los niños y adolescentes que presentan dificultades atencionales, problemas de inhibición motora y muestran comportamientos disruptivos en clase, hostilidad y desafío hacia padres y profesores, violencia y agresividad es ampliamente conocida. No obstante, en las últimas décadas se ha detectado un incremento notable de nuevos casos al tiempo que han surgido demandas de actuación eficaces, que proporcionen respuesta satisfactoria a la complejidad que caracteriza estos problemas y a sus repercusiones adversas.

Las intervenciones actuales en los trastornos del comportamiento varían según la naturaleza del tratamiento administrado y el contexto de aplicación de las mismas. Su acción clínica y terapéutica es explorada no sólo en términos de eficacia, también de efectividad y eficiencia. Se diferencian dos tipos de actuaciones (DuPaul y Weyandt, 2009): a) Intervenciones farmacológicas, opción administrada con frecuencia en el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad y menos frecuente en Trastorno Negativista Desafiante (TND) y Trastorno Disocial (TD) e b) Intervenciones no farmacológicas.

De acuerdo con la Asociación Americana de Psicología (APA) y Asociación Americana de Pediatría (AAP), que periódicamente publican y actualizan los tratamientos que cuentan con apoyo empírico para los distintos trastornos diagnosticados en la infancia y adolescencia, entre las intervenciones no farmacológicas, la terapia de conducta es el tratamiento más eficaz, tanto respecto al TDAH como en relación al TND y TD (Eyberg, Nelson y Boggs, 2008). Su fundamentación científica se extiende a distintos formatos de aplicación y destinatarios. En cuanto al TND y TD se considera probablemente eficaz el Entrenamiento en Control de la Ira, además de los programas/protocolos estandarizados para el Entrenamiento Conductual de Padres junto con la Terapia Multisistémica. A estas alternativas se añade el Neurofeeback, objeto de investigación creciente en la actualidad y considerado hasta la fecha tratamiento probablemente eficaz para el TDAH (Lofthouse, Arnold, Hersch, Hurt y DeBeus, 2011).

La publicación y periódica actualización de listados sobre tratamientos que cuentan con evidencia científica no encubre la situación actual en este ámbito, caracterizada por proliferación de publicaciones científicas que muestran diversidad de hallazgos científicos y propuestas terapéuticas. El reto actual parece encontrarse en la implementación de los tratamientos recomendados. Dos son las cuestiones esenciales: a) toma de decisión respecto a la idoneidad del tratamiento recomendado en cada caso que lo requiere y acude a consulta y b) dificultades para trasladar a la práctica clínica las recomendaciones e intervenciones apoyadas en evidencias científicas.

Para dar respuesta a esta situación en las últimas décadas se han generado y publicado distintos documentos de consenso y guías de práctica clínica e intervención educativa que avalan las evidencias científicas respecto a la terapia conducta como tratamiento idóneo para los trastornos del comportamiento, con especial recomendación hacia los Programas de Entrenamiento a Padres y al Neurofeedback. Estos programas, especialmente indicados para el TND, permiten el entrenamiento a los progenitores para manejar los problemas de conducta de sus hijos y modificar las interacciones alteradas padres-hijos, especialmente aquellas relacionadas con la disciplina.

En relación al TDAH una de las cuestiones más controvertidas en la práctica clínica se refiere a la prescripción terapéutica según edad del niño y severidad del trastorno diagnosticado. La guía NICE (2008) precisa que:

  • Respecto a menores de 5 años (preescolares) la opción recomendada consiste en derivar a los padres a programas de entrenamiento/educación parental. No está recomendado tratamiento farmacológico en estos casos.
  • Cuando se trata de pacientes en edad escolar y adolescentes en los que el trastorno está originando deterioro moderado se recomienda derivar a los padres a programas de entrenamiento y considerar, según el caso, terapia cognitivo-conductual y/o entrenamiento en habilidades sociales para el niño. En estas edades el tratamiento farmacológico debiera limitarse, según las recomendaciones de esta influyente guía, a los casos que han rechazado intervenciones psicológicas o aquellos que, tras recibir tratamiento psicológico, no han obtenido los resultados esperados.
  • Si los pacientes son menores en edad escolar y adolescentes con TDAH severo, el tratamiento de primera opción debería incluir terapia farmacológica, prescrita por un profesional con experiencia en TDAH, en el marco de un programa multimodal que incluya intervenciones conductuales y escolares.

En todo caso el debate actual centrado en la toma de decisión previa al tratamiento y su aplicabilidad mantiene varios ejes destacados que aluden a dos cuestiones de interés: a) Profesionales implicados en las intervenciones y d) Servicios asistenciales y educativos involucrados.

La aplicación de los tratamientos recomendados en los trastornos del comportamiento no está exenta de limitaciones referidas, en especial, al uso restringido de las Guías de Práctica Clínica que incluyen indicaciones terapéuticas y clínicas basadas en hallazgos científicos.

Se observan asimismo, dificultades para coordinar e implementar los protocolos de intervención multidisciplinares y obstáculos relacionados con la continuidad y adherencia de los tratamientos recomendados. Son cuestiones críticas también las necesidades de formación de los profesionales implicados, los costes terapéuticos implícitos y los requerimientos de apoyo psicológico y asesoramiento a padres, familiares y educadores.

El artículo completo se puede encontrar en la revista Apuntes de Psicología:

Moreno García, I. y Meneres Sancho, S. (2011) “Tratamiento de los trastornos del comportamiento. Revisión de las propuestas actuales”. Apuntes de Psicología, 29 (2), pp: 183-203.

Referencias:

DuPaul, G. y Weyandt, L. L. (2009). “Behavioral interventions with externalizing disorders”. En A. Akin-Little, S. Little, M. Bray y T. Kehle (Eds.) Behavioral interventions in schools: Evidence-based positive strategies. New York. American Psychological Association.

Eyberg, S. M., Nelson, M. M., y Boggs, S. R. (2008). “Evidence-based psychosocial treatments for child and adolescent with disruptive behavior”. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 37, pp: 215-237.

Lofthouse, N., Arnold, E., Hersch, S., Hurt, E. y DeBeus, R. (2011). “A review of neurofeedback treatment for pediatric ADHD”. Journal of Attention Disorders, XX (X), pp: 1-22. 

Más terapia psicológica y menos medicación, acertada elección.

LA OCU SOLICITA MÁS TERAPIA PSICOLÓGICA Y MENOS MEDICACIÓN PARA LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN. 

Incocop online. Fecha de publicación 06/03/2012

La Organización de Consumidores y Usuarios ha hecho público, el pasado 21 de febrero de 2012, los resultados de un estudio sobre la atención en salud mental que se presta en España a las personas con ansiedad y depresión. El estudio, que lleva por título Más psicoterapia y menos pastillas, y que aparece recogido en el número 100 de la revista OCU-Salud, pretende lanzar la voz de alarma sobre la elevada prescripción de fármacos (antidepresivos y ansiolíticos) en nuestro país, a pesar de que “la opción más exitosa y la que debe aplicarse en primer lugar es la psicoterapia basada en determinadas técnicas eminentemente cognitivo-conductuales”, y para ello solicita más accesibilidad al tratamiento psicológico, más recursos destinados a este fin y una mayor concienciación social.

Tras entrevistar a un conjunto de pacientes, médicos de Atención Primaria, especialistas en salud mental y gerentes de centros especializados, la OCU ha detectado las siguientes carencias:

  • Se evidencia un enorme retraso y errores en la identificación del problema de salud mental que presenta el paciente hasta llegar al diagnóstico definitivo, con la consiguiente pérdida de tiempo, de recursos y complicación de la sintomatología.
  • El tratamiento psicológico, hoy por hoy, no es una alternativa generalizada, ni se ofrece a todos los pacientes. El médico de Atención Primaria -señala el estudio de la OCU- suele establecer un tratamiento farmacológico, aunque los pacientes deciden abstenerse, “porque recelan demasiado o porque los fármacos les hacen sentir zombies”.
  • El bajo porcentaje de pacientes que es derivado a los especialistas en salud mental, tiene que sufrir una lista de espera de entre 2 y 4 meses.
  • Existen importantes diferencias territoriales en la atención en salud mental que se presta en los servicios de salud. En algunas CC.AA. los pacientes acceden a tratamiento psicológico; sin embargo, en otras, son derivados a un psiquiatra, que vuelve a centrar el tratamiento en los fármacos.

Pese a todo, resalta el estudio de la OCU, los pocos pacientes que llegan a recibir tratamiento psicológico “se muestran más agradecidos y son más tendentes a recomendar psicoterapia que fármacos”.

A la luz de estos datos, la OCU reclama que se mejore la eficacia de la atención en salud mental que se ofrece para los problemas de ansiedad y depresión, a través de la implementación de tratamientos psicológicos accesibles a todas las personas que los precisen. Para la OCU, esto requiere reorganizar los servicios y aumentar el número de profesionales disponibles. Además, la OCU solicita, entre otras cuestiones:

  • Incidir en la prevención de los trastornos mentales, promocionando la salud, entendida en un amplio sentido.
  • Concienciar a los pacientes sobre el uso responsable del sistema sanitario, haciéndoles ver que cualquier dificultad vital no tiene por qué solucionarse farmacológicamente.
  • Promover entre los médicos una administración responsable de los fármacos, “ajena a las presiones de los pacientes, la industria o la falta de tiempo”. La atención de los problemas de ansiedad y depresión debe ajustarse a las recomendaciones basadas en la evidencia, que establecen que el tratamiento psicológico (y en concreto, la terapia cognitivo-conductual) es más eficaz y efectivo para los problemas de ansiedad y depresión.
  • En el ámbito de la intervención psicológica es necesario hacer un esfuerzo cuantitativo (formar a más profesionales) y cualitativo (mejorar el conocimiento y manejo de las distintas terapias aplicables).
  • Mejorar la dotación de los centros de Atención Primaria, ya que suponen la puerta de acceso de un número creciente de personas que acuden a consulta porque presentan dificultades para enfrentar los problemas de la vida cotidiana e incorporar a los especialistas de salud mental en este nivel de asistencia.

Como ya ha informado Infocop en otras ocasiones, el Reino Unido inició una importante reforma en su sistema sanitario en esta dirección hace tres años. A través del Programa Improving Access to Psychological Therapies, incorporó la atención psicológica en los servicios de Atención Primaria de este país, respaldando su reforma en los estudios científicos que avalaban el tratamiento psicológico como primera elección para los problemas de ansiedad y depresión, y en un informe de la London Scholl of Economics (The Depression Report), que establecía las ventajas económicas y sociales de la implementación de estos servicios frente al abordaje farmacológico tradicional.

El éxito derivado de este cambio en su modelo de actuación en salud mental, se ha evidenciado en los buenos resultados y en la gran acogida por parte de los usuarios de estos servicios. No obstante, el gobierno británico y las asociaciones profesionales implicadas en esta importante reforma, han invertido considerables esfuerzos en asegurarse este éxito mediante la incorporación de profesionales cualificados (psicólogos) y debidamente entrenados en la aplicación de tratamientos psicológicos basados en la evidencia científica. Tal y como aparece recogido en un informe publicado por el Departamento de Salud de este país: “los psicólogos juegan un papel fundamental en la implementación de este programa y son esenciales para su éxito”.

Para facilitar este cambio en nuestro país, la OCU aconseja a los ciudadanos a que presionen para recibir el mejor tratamiento posible. “Si sufre ansiedad o depresión en grado leve, no deposite sus esperanzas en los fármacos”, concluye el informe.

La OCU entiende que el coste de la generalización de los tratamientos psicológicos se vería ampliamente compensado con la reducción de las bajas laborales por ansiedad y depresión.

El estudio completo de la OCU está disponible en el número 100 de la revista OCU-Salud.

Terapia Psicológica Integrada de Brenner (TPI) para la Esquizofrenia.

La Terapia Psicológica Integrada para la Esquizofrenia (Brenner y cols., 1992 y Roder y cols. 1996) es una técnica que implica activamente al paciente.

Los contenidos teóricos de esta terapia están basados en el Modelo de Vulnerabilidad-estrés de Zubin y Spring (1977), el Modelo de Penetración de Brenner (1986) y la concepción de las interacciones entre los recursos y los déficits de Green y Nuechterlein (1999), adaptado por el autor, Roder, en 2003.

Sus fundamentos  surgen de la idea de que en la esquizofrenia habría una relación entre déficits cognitivos y las disfunciones de la conducta social, produciendo un “círculo vicioso” entre ambos componentes. Los déficits cognitivos estarían relacionados con disfunciones del procesamiento de la información de tipo atencional, codificación de la información y otros déficits cognitivos más complejos como el proceso de formación de conceptos y recuperación de la información, o sea, memoria.

Estos déficits cognitivos impiden que el sujeto adquiera habilidades de afrontamiento social adecuadas, lo que les hace altamente vulnerables a los estresores sociales, disminuyendo su capacidad de afrontamiento general, que a su vez afecta los déficits cognitivos.

Se trata de un programa que utiliza el formato grupal, flexible en cuanto a la duración, que suele oscilar entre los 4 y 6 meses, con dos sesiones semanales de una hora a hora y media de duración.

La Terapia Psicológica Integrada (TPI) es un programa terapéutico estructurado que integra cinco subprogramas:

1.    Diferenciación Cognitiva: Con el objetivo de mejorar habilidades cognitivas básicas en el aprendizaje y el desarrollo de la percepción social. Se propicia la discriminación de categorías estimulares: nombres, formas geométricas, colores, días de la semana; formación de conceptos: sinónimos y antónimos, jerarquía de conceptos, recuperación de información mediante estrategias mnemotécnicas, etc.

Se divide en 3 etapas:

Etapa 1 Ejercicios con tarjetas. La actividad consiste en extraer las tarjetas que combinen dos características. Ej: Tarjetas rojas con un número.

Etapa 2 Sistemas conceptuales verbales: Jerarquías conceptuales, sinónimos, antónimos, definiciones de palabras, tarjetas de palabras, palabras con diferentes significados según el contexto.

Etapa 3 Estrategias de búsqueda: Juegos de hacer preguntas para encontrar un objeto: los participantes que sepan cuál es el objeto solo pueden contestar un “sí” o un “no”

2.    Percepción Social: Reducir estilos disfuncionales de percepción por información incompleta o fragmentada, mejorando el uso más idóneo de experiencias de aprendizaje y control de problemas de la vida real. Se ofrecen al paciente representaciones de escenas sociales por un actor, los pacientes tendrían que discriminar varios estados emocionales e interpretarlos, así como su conducta, posteriormente el grupo valoraría el grado de “adecuación a la realidad” de esas conductas representadas; se discutirían las interpretaciones personales en base a las evidencias reales para ellas

Consta de 3 etapas:

Etapa 1: Recogida de información.

Etapa 2: Intervención y discusión.

Etapa 3: Asignación de un título.

Solo los dos primeros módulos son de rehabilitación cognitiva clásica.

3.    Comunicación Verbal: Consiste básicamente en el ensayo-modelado de varias escenas donde se entrena a los pacientes a discriminar y hacer peticiones verbales adecuadas en situaciones sociales. Ej: cómo desarrollar una conversación.

4.    Habilidades Sociales: Consiste en el modelado ensayo y práctica de determinadas habilidades sociales. Ej: peticiones asertivas, pedir información, etc.

5.    Resolución de Problemas Interpersonales: Desarrolla habilidades sociales en el terreno de resolución de conflictos relacionales. Ej: asertividad, manejo de desacuerdos, etc.

De estos, los tres primeros trabajan aspectos cognitivos de los pacientes, siendo el primer programa (Diferenciación Cognitiva) el que trata más directamente este tipo de déficits. A su vez, estos subprogramas están fundamentados en las teorías del procesamiento de la información, la teoría de la cognición social y la de comportamiento social. En esta terapia se comienza interviniendo desde el primer subsistema, o sea Diferenciación Cognitiva hasta el último, Resolución de Conflictos Personales de manera ascendente y con un aumento también de la carga emocional de los contenidos a trabajar con los pacientes. Así, en los primeros momentos de la terapia se trabaja con un ambiente neutro, emocionalmente hablando, para ir ascendiendo a niveles emocionales superiores. En las primeras fases de la terapia se hace especial énfasis en el trabajo de trastornos perceptivos y cognitivos para luego ir pasando a la intervención en los trastornos de déficits sociales.

Terapia de Regulación Emocional.

La terapia de regulación emocional es un tratamiento que integra elementos de las prácticas centradas en el cliente (Rogers, 1961) y Gestalt (Perls, Hefferline, & Goodman, 1951) con la moderna teoría de las emociones y una meta-teoría dialéctico-constructivista. El enfoque fue originalmente llamado terapia de proceso experiencial (EP) (Greenberg, Rice & Elliott, 1993) y fue usada antes en la terapia de pareja (Greenberg & Johnson, 1988).

En su fundamento se considera que las emociones tienen un potencial adaptativo innato que, una vez activado pueden ayudar a cambiar estados emocionales poco saludables o experiencias personales no deseadas. En esencia, se basan en la creencia de que las emociones están conectadas a las necesidades más esenciales, que se han desarrollado para ayudar al individuo a sobrevivir y vivir.

En la terapia se ayuda a los pacientes a identificar mejor, experimentar, explicar, dar sentido, transformar y manejar flexiblemente sus emociones. Los esquemas emocionales se conciben como la fuente primaria de experiencia, que funcionan rápida e implícitamente para producir la experiencia sentida y la tendencia a la acción en forma automática.

El Dr. Leslie Greenberg la presenta como la terapia donde se focaliza el tratamiento en la emoción en lugar de tratar de anularla. Es un abordaje diferente, luego de años apostando por las terapias de control de la emociones que surge como una revolución en la psicoterapia, se sustenta en el principio de que las emociones tienen un objetivo constructivo y al suprimir equivocadamente las emociones desagradables se ha estado limitando su crecimiento.

En el modelo de terapia propuesto por Greenberg se abordan diferentes fases que sirven de guía al terapeuta para llevar a cabo este tipo de terapia.

Fase I: Creación del Vínculo.

 

1.  Atender, empatizar y validar sentimientos.

Transmitir comprensión hacia los sentimientos de “malestar” o hacia la experiencia dolorosa del paciente y validar cuán dolorosa y difícil es esta lucha. Propiciar una relación de apoyo, mediante el reconocimiento, comprensión y validación de los conflictos emocionales del paciente. Todo lo cual permite establecer un vínculo emocional que facilita el desarrollo de una alianza terapéutica. Desde el comienzo, en lugar de evitar la experiencia dolorosa, se lleva a cabo un entrenamiento implícito de focalización, así como un enfrentamiento de la experiencia interna. Es importante evocar los  sentimientos de malestar, explorarlos así como a sus determinantes, acceder a las emociones primarias o a los esquemas emocionales centrales desadaptativos y utilizar los nuevos recursos a los que se ha accedido para facilitar la reorganización de dichos esquemas centrales son elementos clave a tratar durante esta fase de la terapia.

En las respuestas del terapeuta se focalizan y reiteran la importancia de la experiencia emocional del paciente. Los problemas se definen en términos de sentimientos. Se muestra comprensión, reconociendo el dolor del paciente, validando su lucha interior y focalizando el impacto emocional que los acontecimientos tienen en su vida. Se atiende a la sensación-sentida corporalmente, teniendo como meta el acceso al esquema emocional que genera el significado emocional personal.

De forma reiterada una focalización de este tipo ayuda al paciente a atender, reconocer (superando la evitación) y a experienciar sus propios sentimientos dolorosos y significados emocionales de modo más pleno, gracias a la seguridad que proporciona el entorno terapéutico. Una vez que estos sentimientos salen a la luz, se accede a necesidades/metas/intereses alternativos con ello, ciertos recursos internos se vuelven disponibles, la experiencia puede ser diferenciada, clarificada y comprendida, y los procesos disfuncionales pueden ser modificados trabajando en colaboración. Algunos pacientes se focalizan excesivamente en lo externo, por lo que se requiere de una presión amble e insistente para ayudarles a contactar con sus propios sentimientos. Para ello son necesarias respuestas y preguntas empáticas, y más tarde, instrucciones que guíen el proceso.

2. Establecer y desarrollar un foco de colaboración.

Identificar los procesos cognitivos-afectivos subyacentes o las condiciones generadoras. Identificar como focos del trabajo terapéutico condiciones generadoras tales como la autocrítica, la dependencia o la pérdida interpersonal. La focalización y el asesoramiento del terapeuta permitirán al paciente identificar y conformar un foco de trabajo acerca de los determinantes específicos que conforman la experiencia dolorosa. El establecimiento temprano de un foco y de las condiciones generadoras actúan solo como un marco amplio desde el que iniciar la exploración. El foco siempre está sujeto a cambio y desarrollo.

Este paso de establecer un foco de trabajo abarca tres aspectos fundamentales.

  1.  Identificar los tipos de condiciones generadoras que Goldman en 1995 concluyó que existen tres tipos básicos de condiciones generadoras en las que solemos focalizarnos:
  • Dificultades al simbolizar la experiencia interna: La primera tarea consiste en ayudar al paciente a focalizarse en la experiencia interna utilizando la exploración, la focalización de la atención y las respuestas evocativas. Esto les permite ser conscientes y simbolizar sentimientos y emociones previamente no reconocidos. Se trata de entrar de nuevo de un modo vivencial en la situación acaecida, en un intento por reexperienciar las respuestas emocionales y las valoraciones, necesidades y tendencias de acción asociadas, de un modo  más pleno y con una mayor asignación de atención. En esta fase es muy importante que el terapeuta pueda distinguir entre las respuestas afectivas primarias de los clientes ante las situaciones y sus reacciones secundarias a sus respuestas primarias, para focalizarse continuamente en la experiencia primaria y en su simbolización. Confiar únicamente en la expresión verbal para identificar y trabajar las emociones no es adecuado. Se debe utilizar la localización de la atención, la conducta expresiva y la sensación corporal que tiene lugar durante la sesión, para finalmente ayudar a identificar y simbolizar las emociones. Esta terapia no se apoya excesivamente en preguntas directas del tipo ¿qué estás sintiendo?, este tipo de preguntas puede aumentar la actitud defensiva en clientes que ya están ansiosos, y que muchos de ellos no tienen claro qué es lo que están sintiendo.
  • Relaciones problemáticas entre diferentes aspectos del sí-mismo. En esta fase es necesario identificar los determinantes intrapersonales claves del sí-mismo-consigo-mismo y en este modelo de terapia se focalizan dos de ellos.  Pueden pesentarse como un Control crónico excesivo y ausencia de conciencia de los sentimientos. Algunos pacientes restringen habitualmente su experiencia y expresión emocional y cortan sus sentimientos o cierta clase concreta de ellos. En terapia se pueden observar estrategias de evitación extremas, o defensas tales como la insensibilización o la disociación, o procesos de evitación más moderados tales como la ausencia de conciencia experiencial y la distracción. La supresión activa de la experiencia emocional se produce a menudo en clientes que ven algún aspecto de la experiencia como amenazante o inaceptable. La tarea aquí, consiste en incrementar el darse cuenta del paciente sobre los modos como interrumpen y evitan sus sentimientos durante la sesión, y ayudarles a superar dichos bloqueos. Otra manera de encontrarse en lospacientes es mediante Conflictos entre aspectos del sí mismo. Estos se manifiestan bien como un conflicto entre dos aspectos del sí mismo, tal como  “quiero decirle lo que pienso pero me da miedo”  o bien bajo la forma de autocrítica, dudas acerca de sí mismo, autoevaluaciones negativas o amenazas internas a la autoestima (Greenberg, 1984; 1983) Estas últimas experiencias conllevan algún tipo de declaraciones negativas inflingidas al sí mismo, que generalmente se imponen con hostilidad, o como el resultado de una actitud protectora, siendo extremadamente vigilante, controlador y previsor. Muchas personas en terapia sienten que son básicamente inaceptables o que sus actos, pensamientos y sentimientos son imperdonables. El punto crítico del problema de autocriticismo es el desprecio, la dureza y hostilidad con que se dirigen las críticas hacia el sí mismo.
  • Relaciones problemáticas entre el sí-mismo y el otro o determinantes relacionados con las relaciones interpersonales. Aquí el foco puede situarse en relaciones actuales, o en temas no resueltos de relaciones del pasado. Que se manifiestan en la Dependencia Interpersonal, la Pérdida o la amenaza de rechazo, de desaprobación o abandono conllevan el  miedo a ser dañado y el miedo a no ser capaz de afrontar o de sobrevivir cuando las necesidades de una mayor cercanía o de apoyo no están siendo satisfechas. La meta aquí consiste en el acceso de la inseguridad básica, del miedo primario o de la tristeza que subyacen a la desesperación, al mismo tiempo que se accede a las tendencias de acción y a los significados asociados. Otra manera de verse es en los Sentimientos no resueltos hacia otro significativo: Estos “asuntos inacabados” implican a menudo temas de intimidad y control no resueltos, especialmente relacionados con experiencias de malos tratos durante la infancia, o situaciones del pasado con personas significativas que fueron traumáticas (Greenberg y otros, 1993, Paivio y Greenberg, 1995) Las respuestas emocionales continúan resurgiendo e interfiriendo en el funcionamiento mucho después que el hecho o la relación hayan cambiado o incluso terminado. La meta de la intervención se dirige al acceso de la emoción primaria que ha sido procesada de modo incompleto, para expresarla y reprocesarla. Esto fomenta la propia sensación de poder y la separación. Además, la meta puede ser el acceso y reestructuración de los esquemas-creencias emocionales desadaptativos que se formaron en el momento del trauma acerca del sí-mismo y de los demás.

Además de los tres tipos anteriores de determinantes concretos, existen los determinantes individuales que pueden llegar a ser el foco continuo de la terapia. El modelo propuesto implica un proceso de diagnóstico continuo de los problemas presentes durante la sesión, en lugar de un diagnóstico de la personalidad de forma global. Se pretende focalizar en las cuestiones que emergen como más importantes para el paciente, creando siempre un balance entre ellas y las metas más amplias de la terapia que han sido establecidas previamente y determinadas en colaboración.

2. Fomentar la conciencia de ser agente activo en la creación de la experiencia.

Se produce un cambio en la reacciones de los paciente, quienes comienzan a explorar su sensación de ser agentes activos de sus experiencias problémicas. Comprender que la experiencia que se está viviendo en ese momento no es inevitable, sino que de algún modo está autodeterminada, constituye la esencia misma de la aceptación de la responsabilidad personal. Cambiar y dejar de evitar la experiencia interna o de culpabilizar a otros, para pasar a explorar la naturaleza de las propias reacciones es central en el desarrollo de la conciencia de ser agente activo, en la creación de la experiencia.

Este focalizarse en superar la evitación y asumir la responsabilidad por la acción propia en la construcción de la realidad se produce de un modo no culpabilizador, en un contexto de exploración del problema. El terapeuta no transmitirá al paciente de que él es el responsable de su propio malestar, por el contrario, lo que se produce es un refuerzo de colaboración desde donde se trata de encontrar la manera en que los procesos psicológicos del paciente contribuyen a dicho malestar. Se subraya el modo en que los clientes son constructores de su propia experiencia en lugar de víctimas pasivas de los hechos y de la experiencia.

Ser consciente de ser agente activo fomenta la sensación de control sobre la experiencia y una sana desvinculación de ciertas experiencias. Llegar a ser consciente de que uno es, por ejemplo, un sujeto agente que está pensando pensamientos autocríticos es muy diferente de creerse lo que piensa y sentirse desbordado por lo que ello implica.

“Me doy cuenta que estoy pensando que soy un fracasado”- “Soy un fracasado”

“De modo que te sientes mal cuando te criticas a ti mismo por no llegar a donde quisieras”

“De modo que cuando tienes el sentimiento de…no seré capaz de sobrevivir es cuando empiezas a entrar en pánico”

El énfasis sutil sobre la responsabilidad personal en estas intervenciones ayuda a los pacientes a vivenciar que ellos son agentes activos en la creación de sus realidades personales y que, en lugar de ser víctimas pasivas, tienen cierto control sobre lo que les sucede.

A menudo, encuadrar el funcionamiento de las personas utilizando términos en los que se les presenta como formando parte de, o siendo múltiples voces que cumplen funciones diferentes resulta especialmente eficaz para aumentar la sensación de las personas de sí mismas como creadoras de sus propias realidades. Ayudarles a ser consciente de que están evitando, interrumpiendo o suprimiendo sus sentimientos y explorarlos, destapa su sensación de ser agentes activos en estos procesos.

Posteriormente se anima a los pacientes a ser más consciente de su sensación de ser agentes activos, mediante la observación de su propia experiencia, utilizando trabajos para casa basados en el darse cuenta. Se les pide que se den cuenta de las voces que hay en su interior, qué es lo que se dicen a sí mismo y el modo cómo lo hacen para crear ciertos estados. En lugar de cambiar, de modo prematuro, estos estados, se les anima a ser conscientes de los procesos que los generan. Observándose a sí mismos, obtendrán nueva información y se volverán más conscientes de su sensación como agentes activos en la creación de la experiencia.

3. Proporcionar una explicación razonada acerca del tratamiento. Algunas veces es necesario proporcionar una explicación razonada, de forma explícita, sobre cómo ayuda el trabajo con las emociones. Esta explicación se ofrece adaptada al individuo, recogiendo lo relevante de la comprensión que se ha establecido mutuamente sobre los problemas del individuo. Sin embargo, el razonamiento básico es que los sentimientos constituyen guías para la acción adaptativa, que nos proporcionan información acerca de nuestras reacciones, que debemos reconocerlos y, si fuera necesario, cambiarlos.

Fase II: Evocación y Exploración.

3. Evocar y activar. Se da vida o se regula el sentimiento de “malestar” o la experiencia dolorosa durante la sesión. Las acciones del terapeuta en esta fase son fundamentalmente centrarse en el presente para poder analizar la expresión de ese momento, y para intensificar la experiencia y evocar los recuerdos. Con la finalidad de mantener la alianza, se necesita que haya acuerdo acerca de las tareas que se van a utilizar para acceder a los sentimientos difíciles y establecer las dificultades. El modo de activar los sentimientos problemáticos durante la sesión dependerá de la evaluación del proceso diagnóstico de las condiciones generadoras concretas. Este paso implica dos subprocesos: evocar a experiencia y estar atento a los modos como se evita e interrumpe la vivencia emocional.

  • Evocar la experiencia emocional requiere utilizar alguna forma de estimulación emocional. Utilizando una analogía de redes de trabajo que estimula nudos de las redes de trabajo asociativas. Esto no implica un razonamiento lineal, ni identificar patrones de conducta o experiencias a través de situaciones. El terapeuta se mueve a través del significado verbal y la experiencia y expresión no verbal, entre el pasado y el futuro, entre la sensación corporal y la imaginación visual, todo de un modo no lineal con el propósito de estimular los diferentes nudos de los esquemas que generan la emoción. La evocación del esquema emocional del paciente permite acceder a la información de una forma “más vívida” Es entonces cuando se simboliza y se refleja el significado emocional. Esto, a su vez, retroalimenta y activa esquemas emocionales más profundos o modera los ya existentes. Una vez que el esquema está en marcha, resulta más receptivo al cambio.

Cuando los pacientes comienzan las sesiones hablando sobre lo que les preocupa y cuentan un episodio del pasado, la meta es conseguir ponerles en contacto con la parte de la historia que está siendo más viva para ellos en ese momento. Para convertir la experiencia emocional en algo vívido se pueden utilizar muchas técnicas: respuestas empáticas, intervenciones de tipo más activo, métodos indirectos y experimentos específicamente estructurados. (Greenberg y otros, 1993) Para evocar sentimientos son útiles la utilización de la imaginería y del lenguaje metafórico, así como las conjeturas empáticas que se mueven más allá de la capa superficial, acercándose más a los sentimientos subyacentes. Los terapeutas necesitan sentirse cómodos con la vulnerabilidad, así como con la, a menudo, intensa expresión de emociones tanto suyas como de los demás. En los casos de baja regulación de la emoción secundaria o desadaptativas se proponen técnicas diseñadas para ayudar a regular la emoción sobreactivada, tales como prestar atención a la regulación de la respiración para reducir la activación, o la identificación de las condiciones generadoras de los sentimientos secundarios.

  • Prestar atención a la evitación y a los procesos de interrupción la vivencia emocional. Para completar la activación de los sentimientos negativos hay que trabajar y llegar a ser más conscientes de los bloqueos o de los modos en que se interrumpen las emociones. Las intervenciones se dirigen a explorar los modos en que los pacientes bloquean la experiencia justo en el  momento de la sesión. Explorar y superar estos procesos de interrupción constituyen submetas de la terapia y se necesita establecer la colaboración sobre por qué es importante hacerlo y sobre los medios que se van a utilizar. Establecer la colaboración proporciona seguridad y minimiza las oposiciones, inadecuaciones en la alianza, callejones sin salida o puntos muertos en el tratamiento.

Para aumentar la conciencia en cuanto a los procesos de interrupción se recomienda que los pacientes actúen reproduciendo dichos procesos mediante un diálogo imaginario entre dos partes de su personalidad, por ejemplo cuando se produzcan indicadores de autointerrupción, en el diálogo de las dos sillas. Animándoles mediante esta técnica a exagerar la manera en que se impiden sentir a sí mismos, así como verbalizar las prohibiciones concretas que utilizan, o exagerar contracciones musculares implicadas en la interrupción (Greenberg y otros, 1993)

4. Explorar/desplegar las secuencias cognitivo-afectivas de la experiencia dolorosa, o aquellas que generan los sentimientos de “malestar”.

 

Fase III: Reestructuración Emocional.

 

5. Acceder la esquema emocional desadaptativo central y/o a la experiencia emocional primaria.

6. Reestructurar. Facilitar le reestructuración de los esquemas centrales cuestionando las creencias desadaptativas a partir de las necesidades/metas y recursos primarios adaptativos a los que se ha accedido recientemente.

7. Apoyar y validar la postura más autoafirmativa que emerge. Apoyar la movilización de recursos, las capacidades de autocuidado, la mejor regulación del afecto y la autoempatía.

8. Crear un nuevo significado. Promover la reflexión. Construir una nueva narrativa y nuevas metáforas que capturen nuevos significados.

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Agorafobia Parte 3

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