Terapia de Regulación Emocional.

La terapia de regulación emocional es un tratamiento que integra elementos de las prácticas centradas en el cliente (Rogers, 1961) y Gestalt (Perls, Hefferline, & Goodman, 1951) con la moderna teoría de las emociones y una meta-teoría dialéctico-constructivista. El enfoque fue originalmente llamado terapia de proceso experiencial (EP) (Greenberg, Rice & Elliott, 1993) y fue usada antes en la terapia de pareja (Greenberg & Johnson, 1988).

En su fundamento se considera que las emociones tienen un potencial adaptativo innato que, una vez activado pueden ayudar a cambiar estados emocionales poco saludables o experiencias personales no deseadas. En esencia, se basan en la creencia de que las emociones están conectadas a las necesidades más esenciales, que se han desarrollado para ayudar al individuo a sobrevivir y vivir.

En la terapia se ayuda a los pacientes a identificar mejor, experimentar, explicar, dar sentido, transformar y manejar flexiblemente sus emociones. Los esquemas emocionales se conciben como la fuente primaria de experiencia, que funcionan rápida e implícitamente para producir la experiencia sentida y la tendencia a la acción en forma automática.

El Dr. Leslie Greenberg la presenta como la terapia donde se focaliza el tratamiento en la emoción en lugar de tratar de anularla. Es un abordaje diferente, luego de años apostando por las terapias de control de la emociones que surge como una revolución en la psicoterapia, se sustenta en el principio de que las emociones tienen un objetivo constructivo y al suprimir equivocadamente las emociones desagradables se ha estado limitando su crecimiento.

En el modelo de terapia propuesto por Greenberg se abordan diferentes fases que sirven de guía al terapeuta para llevar a cabo este tipo de terapia.

Fase I: Creación del Vínculo.

 

1.  Atender, empatizar y validar sentimientos.

Transmitir comprensión hacia los sentimientos de “malestar” o hacia la experiencia dolorosa del paciente y validar cuán dolorosa y difícil es esta lucha. Propiciar una relación de apoyo, mediante el reconocimiento, comprensión y validación de los conflictos emocionales del paciente. Todo lo cual permite establecer un vínculo emocional que facilita el desarrollo de una alianza terapéutica. Desde el comienzo, en lugar de evitar la experiencia dolorosa, se lleva a cabo un entrenamiento implícito de focalización, así como un enfrentamiento de la experiencia interna. Es importante evocar los  sentimientos de malestar, explorarlos así como a sus determinantes, acceder a las emociones primarias o a los esquemas emocionales centrales desadaptativos y utilizar los nuevos recursos a los que se ha accedido para facilitar la reorganización de dichos esquemas centrales son elementos clave a tratar durante esta fase de la terapia.

En las respuestas del terapeuta se focalizan y reiteran la importancia de la experiencia emocional del paciente. Los problemas se definen en términos de sentimientos. Se muestra comprensión, reconociendo el dolor del paciente, validando su lucha interior y focalizando el impacto emocional que los acontecimientos tienen en su vida. Se atiende a la sensación-sentida corporalmente, teniendo como meta el acceso al esquema emocional que genera el significado emocional personal.

De forma reiterada una focalización de este tipo ayuda al paciente a atender, reconocer (superando la evitación) y a experienciar sus propios sentimientos dolorosos y significados emocionales de modo más pleno, gracias a la seguridad que proporciona el entorno terapéutico. Una vez que estos sentimientos salen a la luz, se accede a necesidades/metas/intereses alternativos con ello, ciertos recursos internos se vuelven disponibles, la experiencia puede ser diferenciada, clarificada y comprendida, y los procesos disfuncionales pueden ser modificados trabajando en colaboración. Algunos pacientes se focalizan excesivamente en lo externo, por lo que se requiere de una presión amble e insistente para ayudarles a contactar con sus propios sentimientos. Para ello son necesarias respuestas y preguntas empáticas, y más tarde, instrucciones que guíen el proceso.

2. Establecer y desarrollar un foco de colaboración.

Identificar los procesos cognitivos-afectivos subyacentes o las condiciones generadoras. Identificar como focos del trabajo terapéutico condiciones generadoras tales como la autocrítica, la dependencia o la pérdida interpersonal. La focalización y el asesoramiento del terapeuta permitirán al paciente identificar y conformar un foco de trabajo acerca de los determinantes específicos que conforman la experiencia dolorosa. El establecimiento temprano de un foco y de las condiciones generadoras actúan solo como un marco amplio desde el que iniciar la exploración. El foco siempre está sujeto a cambio y desarrollo.

Este paso de establecer un foco de trabajo abarca tres aspectos fundamentales.

  1.  Identificar los tipos de condiciones generadoras que Goldman en 1995 concluyó que existen tres tipos básicos de condiciones generadoras en las que solemos focalizarnos:
  • Dificultades al simbolizar la experiencia interna: La primera tarea consiste en ayudar al paciente a focalizarse en la experiencia interna utilizando la exploración, la focalización de la atención y las respuestas evocativas. Esto les permite ser conscientes y simbolizar sentimientos y emociones previamente no reconocidos. Se trata de entrar de nuevo de un modo vivencial en la situación acaecida, en un intento por reexperienciar las respuestas emocionales y las valoraciones, necesidades y tendencias de acción asociadas, de un modo  más pleno y con una mayor asignación de atención. En esta fase es muy importante que el terapeuta pueda distinguir entre las respuestas afectivas primarias de los clientes ante las situaciones y sus reacciones secundarias a sus respuestas primarias, para focalizarse continuamente en la experiencia primaria y en su simbolización. Confiar únicamente en la expresión verbal para identificar y trabajar las emociones no es adecuado. Se debe utilizar la localización de la atención, la conducta expresiva y la sensación corporal que tiene lugar durante la sesión, para finalmente ayudar a identificar y simbolizar las emociones. Esta terapia no se apoya excesivamente en preguntas directas del tipo ¿qué estás sintiendo?, este tipo de preguntas puede aumentar la actitud defensiva en clientes que ya están ansiosos, y que muchos de ellos no tienen claro qué es lo que están sintiendo.
  • Relaciones problemáticas entre diferentes aspectos del sí-mismo. En esta fase es necesario identificar los determinantes intrapersonales claves del sí-mismo-consigo-mismo y en este modelo de terapia se focalizan dos de ellos.  Pueden pesentarse como un Control crónico excesivo y ausencia de conciencia de los sentimientos. Algunos pacientes restringen habitualmente su experiencia y expresión emocional y cortan sus sentimientos o cierta clase concreta de ellos. En terapia se pueden observar estrategias de evitación extremas, o defensas tales como la insensibilización o la disociación, o procesos de evitación más moderados tales como la ausencia de conciencia experiencial y la distracción. La supresión activa de la experiencia emocional se produce a menudo en clientes que ven algún aspecto de la experiencia como amenazante o inaceptable. La tarea aquí, consiste en incrementar el darse cuenta del paciente sobre los modos como interrumpen y evitan sus sentimientos durante la sesión, y ayudarles a superar dichos bloqueos. Otra manera de encontrarse en lospacientes es mediante Conflictos entre aspectos del sí mismo. Estos se manifiestan bien como un conflicto entre dos aspectos del sí mismo, tal como  “quiero decirle lo que pienso pero me da miedo”  o bien bajo la forma de autocrítica, dudas acerca de sí mismo, autoevaluaciones negativas o amenazas internas a la autoestima (Greenberg, 1984; 1983) Estas últimas experiencias conllevan algún tipo de declaraciones negativas inflingidas al sí mismo, que generalmente se imponen con hostilidad, o como el resultado de una actitud protectora, siendo extremadamente vigilante, controlador y previsor. Muchas personas en terapia sienten que son básicamente inaceptables o que sus actos, pensamientos y sentimientos son imperdonables. El punto crítico del problema de autocriticismo es el desprecio, la dureza y hostilidad con que se dirigen las críticas hacia el sí mismo.
  • Relaciones problemáticas entre el sí-mismo y el otro o determinantes relacionados con las relaciones interpersonales. Aquí el foco puede situarse en relaciones actuales, o en temas no resueltos de relaciones del pasado. Que se manifiestan en la Dependencia Interpersonal, la Pérdida o la amenaza de rechazo, de desaprobación o abandono conllevan el  miedo a ser dañado y el miedo a no ser capaz de afrontar o de sobrevivir cuando las necesidades de una mayor cercanía o de apoyo no están siendo satisfechas. La meta aquí consiste en el acceso de la inseguridad básica, del miedo primario o de la tristeza que subyacen a la desesperación, al mismo tiempo que se accede a las tendencias de acción y a los significados asociados. Otra manera de verse es en los Sentimientos no resueltos hacia otro significativo: Estos “asuntos inacabados” implican a menudo temas de intimidad y control no resueltos, especialmente relacionados con experiencias de malos tratos durante la infancia, o situaciones del pasado con personas significativas que fueron traumáticas (Greenberg y otros, 1993, Paivio y Greenberg, 1995) Las respuestas emocionales continúan resurgiendo e interfiriendo en el funcionamiento mucho después que el hecho o la relación hayan cambiado o incluso terminado. La meta de la intervención se dirige al acceso de la emoción primaria que ha sido procesada de modo incompleto, para expresarla y reprocesarla. Esto fomenta la propia sensación de poder y la separación. Además, la meta puede ser el acceso y reestructuración de los esquemas-creencias emocionales desadaptativos que se formaron en el momento del trauma acerca del sí-mismo y de los demás.

Además de los tres tipos anteriores de determinantes concretos, existen los determinantes individuales que pueden llegar a ser el foco continuo de la terapia. El modelo propuesto implica un proceso de diagnóstico continuo de los problemas presentes durante la sesión, en lugar de un diagnóstico de la personalidad de forma global. Se pretende focalizar en las cuestiones que emergen como más importantes para el paciente, creando siempre un balance entre ellas y las metas más amplias de la terapia que han sido establecidas previamente y determinadas en colaboración.

2. Fomentar la conciencia de ser agente activo en la creación de la experiencia.

Se produce un cambio en la reacciones de los paciente, quienes comienzan a explorar su sensación de ser agentes activos de sus experiencias problémicas. Comprender que la experiencia que se está viviendo en ese momento no es inevitable, sino que de algún modo está autodeterminada, constituye la esencia misma de la aceptación de la responsabilidad personal. Cambiar y dejar de evitar la experiencia interna o de culpabilizar a otros, para pasar a explorar la naturaleza de las propias reacciones es central en el desarrollo de la conciencia de ser agente activo, en la creación de la experiencia.

Este focalizarse en superar la evitación y asumir la responsabilidad por la acción propia en la construcción de la realidad se produce de un modo no culpabilizador, en un contexto de exploración del problema. El terapeuta no transmitirá al paciente de que él es el responsable de su propio malestar, por el contrario, lo que se produce es un refuerzo de colaboración desde donde se trata de encontrar la manera en que los procesos psicológicos del paciente contribuyen a dicho malestar. Se subraya el modo en que los clientes son constructores de su propia experiencia en lugar de víctimas pasivas de los hechos y de la experiencia.

Ser consciente de ser agente activo fomenta la sensación de control sobre la experiencia y una sana desvinculación de ciertas experiencias. Llegar a ser consciente de que uno es, por ejemplo, un sujeto agente que está pensando pensamientos autocríticos es muy diferente de creerse lo que piensa y sentirse desbordado por lo que ello implica.

“Me doy cuenta que estoy pensando que soy un fracasado”- “Soy un fracasado”

“De modo que te sientes mal cuando te criticas a ti mismo por no llegar a donde quisieras”

“De modo que cuando tienes el sentimiento de…no seré capaz de sobrevivir es cuando empiezas a entrar en pánico”

El énfasis sutil sobre la responsabilidad personal en estas intervenciones ayuda a los pacientes a vivenciar que ellos son agentes activos en la creación de sus realidades personales y que, en lugar de ser víctimas pasivas, tienen cierto control sobre lo que les sucede.

A menudo, encuadrar el funcionamiento de las personas utilizando términos en los que se les presenta como formando parte de, o siendo múltiples voces que cumplen funciones diferentes resulta especialmente eficaz para aumentar la sensación de las personas de sí mismas como creadoras de sus propias realidades. Ayudarles a ser consciente de que están evitando, interrumpiendo o suprimiendo sus sentimientos y explorarlos, destapa su sensación de ser agentes activos en estos procesos.

Posteriormente se anima a los pacientes a ser más consciente de su sensación de ser agentes activos, mediante la observación de su propia experiencia, utilizando trabajos para casa basados en el darse cuenta. Se les pide que se den cuenta de las voces que hay en su interior, qué es lo que se dicen a sí mismo y el modo cómo lo hacen para crear ciertos estados. En lugar de cambiar, de modo prematuro, estos estados, se les anima a ser conscientes de los procesos que los generan. Observándose a sí mismos, obtendrán nueva información y se volverán más conscientes de su sensación como agentes activos en la creación de la experiencia.

3. Proporcionar una explicación razonada acerca del tratamiento. Algunas veces es necesario proporcionar una explicación razonada, de forma explícita, sobre cómo ayuda el trabajo con las emociones. Esta explicación se ofrece adaptada al individuo, recogiendo lo relevante de la comprensión que se ha establecido mutuamente sobre los problemas del individuo. Sin embargo, el razonamiento básico es que los sentimientos constituyen guías para la acción adaptativa, que nos proporcionan información acerca de nuestras reacciones, que debemos reconocerlos y, si fuera necesario, cambiarlos.

Fase II: Evocación y Exploración.

3. Evocar y activar. Se da vida o se regula el sentimiento de “malestar” o la experiencia dolorosa durante la sesión. Las acciones del terapeuta en esta fase son fundamentalmente centrarse en el presente para poder analizar la expresión de ese momento, y para intensificar la experiencia y evocar los recuerdos. Con la finalidad de mantener la alianza, se necesita que haya acuerdo acerca de las tareas que se van a utilizar para acceder a los sentimientos difíciles y establecer las dificultades. El modo de activar los sentimientos problemáticos durante la sesión dependerá de la evaluación del proceso diagnóstico de las condiciones generadoras concretas. Este paso implica dos subprocesos: evocar a experiencia y estar atento a los modos como se evita e interrumpe la vivencia emocional.

  • Evocar la experiencia emocional requiere utilizar alguna forma de estimulación emocional. Utilizando una analogía de redes de trabajo que estimula nudos de las redes de trabajo asociativas. Esto no implica un razonamiento lineal, ni identificar patrones de conducta o experiencias a través de situaciones. El terapeuta se mueve a través del significado verbal y la experiencia y expresión no verbal, entre el pasado y el futuro, entre la sensación corporal y la imaginación visual, todo de un modo no lineal con el propósito de estimular los diferentes nudos de los esquemas que generan la emoción. La evocación del esquema emocional del paciente permite acceder a la información de una forma “más vívida” Es entonces cuando se simboliza y se refleja el significado emocional. Esto, a su vez, retroalimenta y activa esquemas emocionales más profundos o modera los ya existentes. Una vez que el esquema está en marcha, resulta más receptivo al cambio.

Cuando los pacientes comienzan las sesiones hablando sobre lo que les preocupa y cuentan un episodio del pasado, la meta es conseguir ponerles en contacto con la parte de la historia que está siendo más viva para ellos en ese momento. Para convertir la experiencia emocional en algo vívido se pueden utilizar muchas técnicas: respuestas empáticas, intervenciones de tipo más activo, métodos indirectos y experimentos específicamente estructurados. (Greenberg y otros, 1993) Para evocar sentimientos son útiles la utilización de la imaginería y del lenguaje metafórico, así como las conjeturas empáticas que se mueven más allá de la capa superficial, acercándose más a los sentimientos subyacentes. Los terapeutas necesitan sentirse cómodos con la vulnerabilidad, así como con la, a menudo, intensa expresión de emociones tanto suyas como de los demás. En los casos de baja regulación de la emoción secundaria o desadaptativas se proponen técnicas diseñadas para ayudar a regular la emoción sobreactivada, tales como prestar atención a la regulación de la respiración para reducir la activación, o la identificación de las condiciones generadoras de los sentimientos secundarios.

  • Prestar atención a la evitación y a los procesos de interrupción la vivencia emocional. Para completar la activación de los sentimientos negativos hay que trabajar y llegar a ser más conscientes de los bloqueos o de los modos en que se interrumpen las emociones. Las intervenciones se dirigen a explorar los modos en que los pacientes bloquean la experiencia justo en el  momento de la sesión. Explorar y superar estos procesos de interrupción constituyen submetas de la terapia y se necesita establecer la colaboración sobre por qué es importante hacerlo y sobre los medios que se van a utilizar. Establecer la colaboración proporciona seguridad y minimiza las oposiciones, inadecuaciones en la alianza, callejones sin salida o puntos muertos en el tratamiento.

Para aumentar la conciencia en cuanto a los procesos de interrupción se recomienda que los pacientes actúen reproduciendo dichos procesos mediante un diálogo imaginario entre dos partes de su personalidad, por ejemplo cuando se produzcan indicadores de autointerrupción, en el diálogo de las dos sillas. Animándoles mediante esta técnica a exagerar la manera en que se impiden sentir a sí mismos, así como verbalizar las prohibiciones concretas que utilizan, o exagerar contracciones musculares implicadas en la interrupción (Greenberg y otros, 1993)

4. Explorar/desplegar las secuencias cognitivo-afectivas de la experiencia dolorosa, o aquellas que generan los sentimientos de “malestar”.

 

Fase III: Reestructuración Emocional.

 

5. Acceder la esquema emocional desadaptativo central y/o a la experiencia emocional primaria.

6. Reestructurar. Facilitar le reestructuración de los esquemas centrales cuestionando las creencias desadaptativas a partir de las necesidades/metas y recursos primarios adaptativos a los que se ha accedido recientemente.

7. Apoyar y validar la postura más autoafirmativa que emerge. Apoyar la movilización de recursos, las capacidades de autocuidado, la mejor regulación del afecto y la autoempatía.

8. Crear un nuevo significado. Promover la reflexión. Construir una nueva narrativa y nuevas metáforas que capturen nuevos significados.

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