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Más terapia psicológica y menos medicación, acertada elección.

LA OCU SOLICITA MÁS TERAPIA PSICOLÓGICA Y MENOS MEDICACIÓN PARA LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN. 

Incocop online. Fecha de publicación 06/03/2012

La Organización de Consumidores y Usuarios ha hecho público, el pasado 21 de febrero de 2012, los resultados de un estudio sobre la atención en salud mental que se presta en España a las personas con ansiedad y depresión. El estudio, que lleva por título Más psicoterapia y menos pastillas, y que aparece recogido en el número 100 de la revista OCU-Salud, pretende lanzar la voz de alarma sobre la elevada prescripción de fármacos (antidepresivos y ansiolíticos) en nuestro país, a pesar de que “la opción más exitosa y la que debe aplicarse en primer lugar es la psicoterapia basada en determinadas técnicas eminentemente cognitivo-conductuales”, y para ello solicita más accesibilidad al tratamiento psicológico, más recursos destinados a este fin y una mayor concienciación social.

Tras entrevistar a un conjunto de pacientes, médicos de Atención Primaria, especialistas en salud mental y gerentes de centros especializados, la OCU ha detectado las siguientes carencias:

  • Se evidencia un enorme retraso y errores en la identificación del problema de salud mental que presenta el paciente hasta llegar al diagnóstico definitivo, con la consiguiente pérdida de tiempo, de recursos y complicación de la sintomatología.
  • El tratamiento psicológico, hoy por hoy, no es una alternativa generalizada, ni se ofrece a todos los pacientes. El médico de Atención Primaria -señala el estudio de la OCU- suele establecer un tratamiento farmacológico, aunque los pacientes deciden abstenerse, “porque recelan demasiado o porque los fármacos les hacen sentir zombies”.
  • El bajo porcentaje de pacientes que es derivado a los especialistas en salud mental, tiene que sufrir una lista de espera de entre 2 y 4 meses.
  • Existen importantes diferencias territoriales en la atención en salud mental que se presta en los servicios de salud. En algunas CC.AA. los pacientes acceden a tratamiento psicológico; sin embargo, en otras, son derivados a un psiquiatra, que vuelve a centrar el tratamiento en los fármacos.

Pese a todo, resalta el estudio de la OCU, los pocos pacientes que llegan a recibir tratamiento psicológico “se muestran más agradecidos y son más tendentes a recomendar psicoterapia que fármacos”.

A la luz de estos datos, la OCU reclama que se mejore la eficacia de la atención en salud mental que se ofrece para los problemas de ansiedad y depresión, a través de la implementación de tratamientos psicológicos accesibles a todas las personas que los precisen. Para la OCU, esto requiere reorganizar los servicios y aumentar el número de profesionales disponibles. Además, la OCU solicita, entre otras cuestiones:

  • Incidir en la prevención de los trastornos mentales, promocionando la salud, entendida en un amplio sentido.
  • Concienciar a los pacientes sobre el uso responsable del sistema sanitario, haciéndoles ver que cualquier dificultad vital no tiene por qué solucionarse farmacológicamente.
  • Promover entre los médicos una administración responsable de los fármacos, “ajena a las presiones de los pacientes, la industria o la falta de tiempo”. La atención de los problemas de ansiedad y depresión debe ajustarse a las recomendaciones basadas en la evidencia, que establecen que el tratamiento psicológico (y en concreto, la terapia cognitivo-conductual) es más eficaz y efectivo para los problemas de ansiedad y depresión.
  • En el ámbito de la intervención psicológica es necesario hacer un esfuerzo cuantitativo (formar a más profesionales) y cualitativo (mejorar el conocimiento y manejo de las distintas terapias aplicables).
  • Mejorar la dotación de los centros de Atención Primaria, ya que suponen la puerta de acceso de un número creciente de personas que acuden a consulta porque presentan dificultades para enfrentar los problemas de la vida cotidiana e incorporar a los especialistas de salud mental en este nivel de asistencia.

Como ya ha informado Infocop en otras ocasiones, el Reino Unido inició una importante reforma en su sistema sanitario en esta dirección hace tres años. A través del Programa Improving Access to Psychological Therapies, incorporó la atención psicológica en los servicios de Atención Primaria de este país, respaldando su reforma en los estudios científicos que avalaban el tratamiento psicológico como primera elección para los problemas de ansiedad y depresión, y en un informe de la London Scholl of Economics (The Depression Report), que establecía las ventajas económicas y sociales de la implementación de estos servicios frente al abordaje farmacológico tradicional.

El éxito derivado de este cambio en su modelo de actuación en salud mental, se ha evidenciado en los buenos resultados y en la gran acogida por parte de los usuarios de estos servicios. No obstante, el gobierno británico y las asociaciones profesionales implicadas en esta importante reforma, han invertido considerables esfuerzos en asegurarse este éxito mediante la incorporación de profesionales cualificados (psicólogos) y debidamente entrenados en la aplicación de tratamientos psicológicos basados en la evidencia científica. Tal y como aparece recogido en un informe publicado por el Departamento de Salud de este país: “los psicólogos juegan un papel fundamental en la implementación de este programa y son esenciales para su éxito”.

Para facilitar este cambio en nuestro país, la OCU aconseja a los ciudadanos a que presionen para recibir el mejor tratamiento posible. “Si sufre ansiedad o depresión en grado leve, no deposite sus esperanzas en los fármacos”, concluye el informe.

La OCU entiende que el coste de la generalización de los tratamientos psicológicos se vería ampliamente compensado con la reducción de las bajas laborales por ansiedad y depresión.

El estudio completo de la OCU está disponible en el número 100 de la revista OCU-Salud.

Terapia Psicológica Integrada de Brenner (TPI) para la Esquizofrenia.

La Terapia Psicológica Integrada para la Esquizofrenia (Brenner y cols., 1992 y Roder y cols. 1996) es una técnica que implica activamente al paciente.

Los contenidos teóricos de esta terapia están basados en el Modelo de Vulnerabilidad-estrés de Zubin y Spring (1977), el Modelo de Penetración de Brenner (1986) y la concepción de las interacciones entre los recursos y los déficits de Green y Nuechterlein (1999), adaptado por el autor, Roder, en 2003.

Sus fundamentos  surgen de la idea de que en la esquizofrenia habría una relación entre déficits cognitivos y las disfunciones de la conducta social, produciendo un “círculo vicioso” entre ambos componentes. Los déficits cognitivos estarían relacionados con disfunciones del procesamiento de la información de tipo atencional, codificación de la información y otros déficits cognitivos más complejos como el proceso de formación de conceptos y recuperación de la información, o sea, memoria.

Estos déficits cognitivos impiden que el sujeto adquiera habilidades de afrontamiento social adecuadas, lo que les hace altamente vulnerables a los estresores sociales, disminuyendo su capacidad de afrontamiento general, que a su vez afecta los déficits cognitivos.

Se trata de un programa que utiliza el formato grupal, flexible en cuanto a la duración, que suele oscilar entre los 4 y 6 meses, con dos sesiones semanales de una hora a hora y media de duración.

La Terapia Psicológica Integrada (TPI) es un programa terapéutico estructurado que integra cinco subprogramas:

1.    Diferenciación Cognitiva: Con el objetivo de mejorar habilidades cognitivas básicas en el aprendizaje y el desarrollo de la percepción social. Se propicia la discriminación de categorías estimulares: nombres, formas geométricas, colores, días de la semana; formación de conceptos: sinónimos y antónimos, jerarquía de conceptos, recuperación de información mediante estrategias mnemotécnicas, etc.

Se divide en 3 etapas:

Etapa 1 Ejercicios con tarjetas. La actividad consiste en extraer las tarjetas que combinen dos características. Ej: Tarjetas rojas con un número.

Etapa 2 Sistemas conceptuales verbales: Jerarquías conceptuales, sinónimos, antónimos, definiciones de palabras, tarjetas de palabras, palabras con diferentes significados según el contexto.

Etapa 3 Estrategias de búsqueda: Juegos de hacer preguntas para encontrar un objeto: los participantes que sepan cuál es el objeto solo pueden contestar un “sí” o un “no”

2.    Percepción Social: Reducir estilos disfuncionales de percepción por información incompleta o fragmentada, mejorando el uso más idóneo de experiencias de aprendizaje y control de problemas de la vida real. Se ofrecen al paciente representaciones de escenas sociales por un actor, los pacientes tendrían que discriminar varios estados emocionales e interpretarlos, así como su conducta, posteriormente el grupo valoraría el grado de “adecuación a la realidad” de esas conductas representadas; se discutirían las interpretaciones personales en base a las evidencias reales para ellas

Consta de 3 etapas:

Etapa 1: Recogida de información.

Etapa 2: Intervención y discusión.

Etapa 3: Asignación de un título.

Solo los dos primeros módulos son de rehabilitación cognitiva clásica.

3.    Comunicación Verbal: Consiste básicamente en el ensayo-modelado de varias escenas donde se entrena a los pacientes a discriminar y hacer peticiones verbales adecuadas en situaciones sociales. Ej: cómo desarrollar una conversación.

4.    Habilidades Sociales: Consiste en el modelado ensayo y práctica de determinadas habilidades sociales. Ej: peticiones asertivas, pedir información, etc.

5.    Resolución de Problemas Interpersonales: Desarrolla habilidades sociales en el terreno de resolución de conflictos relacionales. Ej: asertividad, manejo de desacuerdos, etc.

De estos, los tres primeros trabajan aspectos cognitivos de los pacientes, siendo el primer programa (Diferenciación Cognitiva) el que trata más directamente este tipo de déficits. A su vez, estos subprogramas están fundamentados en las teorías del procesamiento de la información, la teoría de la cognición social y la de comportamiento social. En esta terapia se comienza interviniendo desde el primer subsistema, o sea Diferenciación Cognitiva hasta el último, Resolución de Conflictos Personales de manera ascendente y con un aumento también de la carga emocional de los contenidos a trabajar con los pacientes. Así, en los primeros momentos de la terapia se trabaja con un ambiente neutro, emocionalmente hablando, para ir ascendiendo a niveles emocionales superiores. En las primeras fases de la terapia se hace especial énfasis en el trabajo de trastornos perceptivos y cognitivos para luego ir pasando a la intervención en los trastornos de déficits sociales.

Insomnio

“¿Qué es el insomnio? La pregunta es retórica; sé demasiado bien la respuesta. Es temer y contar en la alta noche las duras campanadas fatales, es ensayar con magia inútil una respiración regular, es la carga de un cuerpo que bruscamente cambia de lado, es apretar los párpados, es un estado parecido a la fiebre y que ciertamente no es la vigilia, es pronunciar fragmentos de párrafos leídos hace ya muchos años, es saberse culpable de velar cuando los otros duermen, es querer hundirse en el sueño y no poder hundirse en el sueño, es el horror de ser y de seguir siendo, es el alba dudosa”.

Jorge Luis Borges “Dos formas de insomnio”

El sueño es un estado del organismo, regular, recurrente y fácilmente reversible, que se caracteriza por una relativa tranquilidad y por un gran aumento del umbral o de la respuesta a los estímulos externos en relación con el estado de vigilia. El sueño es un estado biológico y conductual. Ciertas características electroencefalográficas (EEG) y poligráficas forman parte de la definición del sueño en razón de su asociación regular y constante con el sueño. El sueño es cíclico, con cuatro o cinco períodos D (o períodos REM) durante la noche, y el tiempo total que ocupan estos períodos es aproximadamente una hora y media, un poco más del 20% del tiempo de sueño total. El primer período D ocurre entre los 70 y 120 minutos posteriores al comienzo del sueño; el intervalo puede ser más largo en algunas personas normales, pero es significativamente más breve en algunas condiciones clínicas y experimentales anormales. Al abordar los trastornos del sueño hay que considerar tres síntomas básicos: la dificultad para iniciar o mantener el sueño: el insomnio; sueño excesivo y excesiva somnolencia durante el día: la hipersomnolencia; y las alteraciones episódicas del sueño. El insomnio es el más común de todos los trastornos del sueño. Basándose en los estudios epidemiológicos más citados, el insomnio afecta a un tercio de la población adulta, incluyendo entre un 9 y 12% de casos crónicos. Este trastorno es una queja heterogénea que normalmente refleja una deficiente duración, calidad, eficiencia o capacidad reparadora del sueño. Varía bastante en términos de frecuencia, gravedad, duración y secuelas diurnas. Cuando se combinan los criterios de la International Classification of Sleep Disorders (American Sleep Disorders Association, 1994) con los del DSM-IV (APA), y los que se utilizan normalmente en la investigación clínica, el trastorno de insomnio (o síndrome de insomnio) puede definirse: – Dificultad para iniciar o mantener el sueño, con una eficiencia de sueño menor del 85%. – Los problemas de sueño ocurren al menos tres noches por semana. – La perturbación de sueño causa deterioro diurno significativo. Los tipos de insomnio, de acuerdo a su duración pueden ser transitorios cuando su duración es de un mes o menos, subagudo cuando se prolonga más de un mes pero menos de seis, y crónico cuando su duración es superior a seis meses. De acuerdo a su severidad, se clasifican en insomnio leve o ligero, en el que se aprecia un mínimo deterioro de la calidad de vida; el moderado, que se da habitualmente, cada noche y en el que se empiezan a ver signos del deterioro de la calidad de vida con síntomas como ansiedad, irritabilidad y fatiga, y por último, el severo o grave, en el que los síntomas se sufren con mayor intensidad afectándose significativamente la calidad de vida. Teniendo en cuenta los horarios de aparición del insomnio aparece una tercera tipología. El insomnio inicial o de conciliación con leves o graves dificultades para conciliar el sueño al acostarse, el intermedio o de mantenimiento del sueño, que se presenta en los casos en que la persona se despierta varias veces durante la noche y el terminal o de final de sueño o de despertar precoz, denominado también por los expertos como insomnio matinal en el que la persona despierta poco o mucho antes de la hora que tenía planeada hacerlo. Los estudios sugieren que el riesgo de desarrollar insomnio se incrementa con la edad, y es mayor en mujeres, desempleados, separados y viudos, así como en personas que viven solas. También es más prevalente en personas con sintomatología psicopatológica, particularmente trastornos depresivos y de ansiedad. Se consideran factores de riesgo: una historia personal y familiar de insomnio y eventos vitales estresantes. El insomnio puede comenzar en cualquier momento del ciclo vital, pero el comienzo del primer episodio es más común a principios de la vida adulta. Debe distinguirse de los cambios normales en los patrones de sueño relacionados con la edad y de las perturbaciones debidas a problemas médicos o medicamentosos. Según una conceptualización cognitivo-conductual del insomnio, las condiciones más importantes, que mantienen el insomnio a lo largo del tiempo son los hábitos de sueño desadaptativos y las cogniciones disfuncionales que la persona desarrolla en respuesta a la perturbación de sueño. La fatiga es una de las quejas más comunes de los pacientes con insomnio, además informan frecuentemente de dificultades diurnas como pobre concentración y memoria, dificultades para realizar tareas simples y somnolencia. Hay evidencias que sugieren que la perturbación del sueño se asocia con una disminución de la calidad de vida y afecta negativamente a la salud. Las perturbaciones psicológicas como la depresión, la ansiedad y la irritabilidad son otras consecuencias potenciales de este trastorno. Algunos de los instrumentos más comúnmente usados para la evaluación del insomnio son: – Insomnia Interview Schedule (IIS) – Sueño diario – Insomnia Severity Index (ISI) – Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale (DBAS) – Polisomnografía (PSG) Existen numerosos recursos populares útiles para contrarestar el insomnio. Las ya conocidas prácticas de “contar ovejitas saltando la verja” que se basa en desplazar la idea repetitiva de intentar conciliar el sueño que se impone en el insomne. Algunas personas utilizan el mecanismo de “poner la mente en blanco”, algo así como “pensar en nada”. Otra usual recomendación es beber infusiones de hierbas medicinales puede constituir una suave ayuda por su efecto sedante o el vaso de leche tibia con un doble mecanismo; poseer el componente de la proteína láctea, el aminoácido L-triptófano, que actúa como un inductor del sueño y por el efecto placebo del recuerdo infantil de la lactancia materna. Dentro de los tratamientos más usados para el insomnio en la práctica clínica se encuentra la farmacoterapia. Los medicamentos hipnóticos, particularmente las benzodiacepinas, son de lejos, el tratamiento más utilizado para el insomnio. Más recientemente, se han etiquetado hipnóticos no benzodiacepínicos. Algunos medicamentos antidepresivos pueden también ser de utilidad en el tratamiento del insomnio en los pacientes con depresión. Asimismo las terapias psicológicas tienen probada aficacia, mediante el control de estímulos, la restricción de sueño y los tratamientos multimodales generalmente se han mostrado como las intervenciones psicológicas más efectivas. La educación en higiene del sueño produce solamente ganancias modestas cuando se usa sola, pero puede ser útil como parte de un tratamiento multicomponente. Otras estrategias comúnmente utilizadas incluyen relajación y terapia cognitiva. Varios principios generales pueden guiar a los profesionales al seleccionar las estrategias de tratamiento óptimas. Estas directrices son funciones de varios factores incluyendo la naturaleza que puede ser primaria o secundaria, la duración que van de agudo a crónico y curso del insomnio, la presencia de condiciones comórbidas médicas o psicológicas, uso anterior de medicación hipnótica y la preferencia de tratamiento del paciente. Existen ciertas recomendaciones generales para evitar este trastorno: – Evitar el consumo excesivo del café, alcohol o las bebidas con cafeína cerca de las horas del sueño. – Evitar las siestas. – Acostarse a la misma hora todas las noches. – Eliminar las comidas copiosas o “pesadas” durante la cena. – Evitar la práctica de ejercicios físicos al menos 4 horas antes de irse a dormir, optar por la actividad aeróbica en horario matutino, está demostrado que la marcha, el ciclismo y la natación traen consigo un mejor dormir . – Evitar discusiones a la hora de ir a dormir. – Usar una cama cómoda, en un ambiente silencioso y con buen clima. – Evitar los ruidos y la entrada de luz en las horas de la madrugada. – No empecinarse en que “hay que dormirse sí o sí”. – Tomar un baño caliente, de preferencia de inmersión.

Terapia de Regulación Emocional.

La terapia de regulación emocional es un tratamiento que integra elementos de las prácticas centradas en el cliente (Rogers, 1961) y Gestalt (Perls, Hefferline, & Goodman, 1951) con la moderna teoría de las emociones y una meta-teoría dialéctico-constructivista. El enfoque fue originalmente llamado terapia de proceso experiencial (EP) (Greenberg, Rice & Elliott, 1993) y fue usada antes en la terapia de pareja (Greenberg & Johnson, 1988).

En su fundamento se considera que las emociones tienen un potencial adaptativo innato que, una vez activado pueden ayudar a cambiar estados emocionales poco saludables o experiencias personales no deseadas. En esencia, se basan en la creencia de que las emociones están conectadas a las necesidades más esenciales, que se han desarrollado para ayudar al individuo a sobrevivir y vivir.

En la terapia se ayuda a los pacientes a identificar mejor, experimentar, explicar, dar sentido, transformar y manejar flexiblemente sus emociones. Los esquemas emocionales se conciben como la fuente primaria de experiencia, que funcionan rápida e implícitamente para producir la experiencia sentida y la tendencia a la acción en forma automática.

El Dr. Leslie Greenberg la presenta como la terapia donde se focaliza el tratamiento en la emoción en lugar de tratar de anularla. Es un abordaje diferente, luego de años apostando por las terapias de control de la emociones que surge como una revolución en la psicoterapia, se sustenta en el principio de que las emociones tienen un objetivo constructivo y al suprimir equivocadamente las emociones desagradables se ha estado limitando su crecimiento.

En el modelo de terapia propuesto por Greenberg se abordan diferentes fases que sirven de guía al terapeuta para llevar a cabo este tipo de terapia.

Fase I: Creación del Vínculo.

 

1.  Atender, empatizar y validar sentimientos.

Transmitir comprensión hacia los sentimientos de “malestar” o hacia la experiencia dolorosa del paciente y validar cuán dolorosa y difícil es esta lucha. Propiciar una relación de apoyo, mediante el reconocimiento, comprensión y validación de los conflictos emocionales del paciente. Todo lo cual permite establecer un vínculo emocional que facilita el desarrollo de una alianza terapéutica. Desde el comienzo, en lugar de evitar la experiencia dolorosa, se lleva a cabo un entrenamiento implícito de focalización, así como un enfrentamiento de la experiencia interna. Es importante evocar los  sentimientos de malestar, explorarlos así como a sus determinantes, acceder a las emociones primarias o a los esquemas emocionales centrales desadaptativos y utilizar los nuevos recursos a los que se ha accedido para facilitar la reorganización de dichos esquemas centrales son elementos clave a tratar durante esta fase de la terapia.

En las respuestas del terapeuta se focalizan y reiteran la importancia de la experiencia emocional del paciente. Los problemas se definen en términos de sentimientos. Se muestra comprensión, reconociendo el dolor del paciente, validando su lucha interior y focalizando el impacto emocional que los acontecimientos tienen en su vida. Se atiende a la sensación-sentida corporalmente, teniendo como meta el acceso al esquema emocional que genera el significado emocional personal.

De forma reiterada una focalización de este tipo ayuda al paciente a atender, reconocer (superando la evitación) y a experienciar sus propios sentimientos dolorosos y significados emocionales de modo más pleno, gracias a la seguridad que proporciona el entorno terapéutico. Una vez que estos sentimientos salen a la luz, se accede a necesidades/metas/intereses alternativos con ello, ciertos recursos internos se vuelven disponibles, la experiencia puede ser diferenciada, clarificada y comprendida, y los procesos disfuncionales pueden ser modificados trabajando en colaboración. Algunos pacientes se focalizan excesivamente en lo externo, por lo que se requiere de una presión amble e insistente para ayudarles a contactar con sus propios sentimientos. Para ello son necesarias respuestas y preguntas empáticas, y más tarde, instrucciones que guíen el proceso.

2. Establecer y desarrollar un foco de colaboración.

Identificar los procesos cognitivos-afectivos subyacentes o las condiciones generadoras. Identificar como focos del trabajo terapéutico condiciones generadoras tales como la autocrítica, la dependencia o la pérdida interpersonal. La focalización y el asesoramiento del terapeuta permitirán al paciente identificar y conformar un foco de trabajo acerca de los determinantes específicos que conforman la experiencia dolorosa. El establecimiento temprano de un foco y de las condiciones generadoras actúan solo como un marco amplio desde el que iniciar la exploración. El foco siempre está sujeto a cambio y desarrollo.

Este paso de establecer un foco de trabajo abarca tres aspectos fundamentales.

  1.  Identificar los tipos de condiciones generadoras que Goldman en 1995 concluyó que existen tres tipos básicos de condiciones generadoras en las que solemos focalizarnos:
  • Dificultades al simbolizar la experiencia interna: La primera tarea consiste en ayudar al paciente a focalizarse en la experiencia interna utilizando la exploración, la focalización de la atención y las respuestas evocativas. Esto les permite ser conscientes y simbolizar sentimientos y emociones previamente no reconocidos. Se trata de entrar de nuevo de un modo vivencial en la situación acaecida, en un intento por reexperienciar las respuestas emocionales y las valoraciones, necesidades y tendencias de acción asociadas, de un modo  más pleno y con una mayor asignación de atención. En esta fase es muy importante que el terapeuta pueda distinguir entre las respuestas afectivas primarias de los clientes ante las situaciones y sus reacciones secundarias a sus respuestas primarias, para focalizarse continuamente en la experiencia primaria y en su simbolización. Confiar únicamente en la expresión verbal para identificar y trabajar las emociones no es adecuado. Se debe utilizar la localización de la atención, la conducta expresiva y la sensación corporal que tiene lugar durante la sesión, para finalmente ayudar a identificar y simbolizar las emociones. Esta terapia no se apoya excesivamente en preguntas directas del tipo ¿qué estás sintiendo?, este tipo de preguntas puede aumentar la actitud defensiva en clientes que ya están ansiosos, y que muchos de ellos no tienen claro qué es lo que están sintiendo.
  • Relaciones problemáticas entre diferentes aspectos del sí-mismo. En esta fase es necesario identificar los determinantes intrapersonales claves del sí-mismo-consigo-mismo y en este modelo de terapia se focalizan dos de ellos.  Pueden pesentarse como un Control crónico excesivo y ausencia de conciencia de los sentimientos. Algunos pacientes restringen habitualmente su experiencia y expresión emocional y cortan sus sentimientos o cierta clase concreta de ellos. En terapia se pueden observar estrategias de evitación extremas, o defensas tales como la insensibilización o la disociación, o procesos de evitación más moderados tales como la ausencia de conciencia experiencial y la distracción. La supresión activa de la experiencia emocional se produce a menudo en clientes que ven algún aspecto de la experiencia como amenazante o inaceptable. La tarea aquí, consiste en incrementar el darse cuenta del paciente sobre los modos como interrumpen y evitan sus sentimientos durante la sesión, y ayudarles a superar dichos bloqueos. Otra manera de encontrarse en lospacientes es mediante Conflictos entre aspectos del sí mismo. Estos se manifiestan bien como un conflicto entre dos aspectos del sí mismo, tal como  “quiero decirle lo que pienso pero me da miedo”  o bien bajo la forma de autocrítica, dudas acerca de sí mismo, autoevaluaciones negativas o amenazas internas a la autoestima (Greenberg, 1984; 1983) Estas últimas experiencias conllevan algún tipo de declaraciones negativas inflingidas al sí mismo, que generalmente se imponen con hostilidad, o como el resultado de una actitud protectora, siendo extremadamente vigilante, controlador y previsor. Muchas personas en terapia sienten que son básicamente inaceptables o que sus actos, pensamientos y sentimientos son imperdonables. El punto crítico del problema de autocriticismo es el desprecio, la dureza y hostilidad con que se dirigen las críticas hacia el sí mismo.
  • Relaciones problemáticas entre el sí-mismo y el otro o determinantes relacionados con las relaciones interpersonales. Aquí el foco puede situarse en relaciones actuales, o en temas no resueltos de relaciones del pasado. Que se manifiestan en la Dependencia Interpersonal, la Pérdida o la amenaza de rechazo, de desaprobación o abandono conllevan el  miedo a ser dañado y el miedo a no ser capaz de afrontar o de sobrevivir cuando las necesidades de una mayor cercanía o de apoyo no están siendo satisfechas. La meta aquí consiste en el acceso de la inseguridad básica, del miedo primario o de la tristeza que subyacen a la desesperación, al mismo tiempo que se accede a las tendencias de acción y a los significados asociados. Otra manera de verse es en los Sentimientos no resueltos hacia otro significativo: Estos “asuntos inacabados” implican a menudo temas de intimidad y control no resueltos, especialmente relacionados con experiencias de malos tratos durante la infancia, o situaciones del pasado con personas significativas que fueron traumáticas (Greenberg y otros, 1993, Paivio y Greenberg, 1995) Las respuestas emocionales continúan resurgiendo e interfiriendo en el funcionamiento mucho después que el hecho o la relación hayan cambiado o incluso terminado. La meta de la intervención se dirige al acceso de la emoción primaria que ha sido procesada de modo incompleto, para expresarla y reprocesarla. Esto fomenta la propia sensación de poder y la separación. Además, la meta puede ser el acceso y reestructuración de los esquemas-creencias emocionales desadaptativos que se formaron en el momento del trauma acerca del sí-mismo y de los demás.

Además de los tres tipos anteriores de determinantes concretos, existen los determinantes individuales que pueden llegar a ser el foco continuo de la terapia. El modelo propuesto implica un proceso de diagnóstico continuo de los problemas presentes durante la sesión, en lugar de un diagnóstico de la personalidad de forma global. Se pretende focalizar en las cuestiones que emergen como más importantes para el paciente, creando siempre un balance entre ellas y las metas más amplias de la terapia que han sido establecidas previamente y determinadas en colaboración.

2. Fomentar la conciencia de ser agente activo en la creación de la experiencia.

Se produce un cambio en la reacciones de los paciente, quienes comienzan a explorar su sensación de ser agentes activos de sus experiencias problémicas. Comprender que la experiencia que se está viviendo en ese momento no es inevitable, sino que de algún modo está autodeterminada, constituye la esencia misma de la aceptación de la responsabilidad personal. Cambiar y dejar de evitar la experiencia interna o de culpabilizar a otros, para pasar a explorar la naturaleza de las propias reacciones es central en el desarrollo de la conciencia de ser agente activo, en la creación de la experiencia.

Este focalizarse en superar la evitación y asumir la responsabilidad por la acción propia en la construcción de la realidad se produce de un modo no culpabilizador, en un contexto de exploración del problema. El terapeuta no transmitirá al paciente de que él es el responsable de su propio malestar, por el contrario, lo que se produce es un refuerzo de colaboración desde donde se trata de encontrar la manera en que los procesos psicológicos del paciente contribuyen a dicho malestar. Se subraya el modo en que los clientes son constructores de su propia experiencia en lugar de víctimas pasivas de los hechos y de la experiencia.

Ser consciente de ser agente activo fomenta la sensación de control sobre la experiencia y una sana desvinculación de ciertas experiencias. Llegar a ser consciente de que uno es, por ejemplo, un sujeto agente que está pensando pensamientos autocríticos es muy diferente de creerse lo que piensa y sentirse desbordado por lo que ello implica.

“Me doy cuenta que estoy pensando que soy un fracasado”- “Soy un fracasado”

“De modo que te sientes mal cuando te criticas a ti mismo por no llegar a donde quisieras”

“De modo que cuando tienes el sentimiento de…no seré capaz de sobrevivir es cuando empiezas a entrar en pánico”

El énfasis sutil sobre la responsabilidad personal en estas intervenciones ayuda a los pacientes a vivenciar que ellos son agentes activos en la creación de sus realidades personales y que, en lugar de ser víctimas pasivas, tienen cierto control sobre lo que les sucede.

A menudo, encuadrar el funcionamiento de las personas utilizando términos en los que se les presenta como formando parte de, o siendo múltiples voces que cumplen funciones diferentes resulta especialmente eficaz para aumentar la sensación de las personas de sí mismas como creadoras de sus propias realidades. Ayudarles a ser consciente de que están evitando, interrumpiendo o suprimiendo sus sentimientos y explorarlos, destapa su sensación de ser agentes activos en estos procesos.

Posteriormente se anima a los pacientes a ser más consciente de su sensación de ser agentes activos, mediante la observación de su propia experiencia, utilizando trabajos para casa basados en el darse cuenta. Se les pide que se den cuenta de las voces que hay en su interior, qué es lo que se dicen a sí mismo y el modo cómo lo hacen para crear ciertos estados. En lugar de cambiar, de modo prematuro, estos estados, se les anima a ser conscientes de los procesos que los generan. Observándose a sí mismos, obtendrán nueva información y se volverán más conscientes de su sensación como agentes activos en la creación de la experiencia.

3. Proporcionar una explicación razonada acerca del tratamiento. Algunas veces es necesario proporcionar una explicación razonada, de forma explícita, sobre cómo ayuda el trabajo con las emociones. Esta explicación se ofrece adaptada al individuo, recogiendo lo relevante de la comprensión que se ha establecido mutuamente sobre los problemas del individuo. Sin embargo, el razonamiento básico es que los sentimientos constituyen guías para la acción adaptativa, que nos proporcionan información acerca de nuestras reacciones, que debemos reconocerlos y, si fuera necesario, cambiarlos.

Fase II: Evocación y Exploración.

3. Evocar y activar. Se da vida o se regula el sentimiento de “malestar” o la experiencia dolorosa durante la sesión. Las acciones del terapeuta en esta fase son fundamentalmente centrarse en el presente para poder analizar la expresión de ese momento, y para intensificar la experiencia y evocar los recuerdos. Con la finalidad de mantener la alianza, se necesita que haya acuerdo acerca de las tareas que se van a utilizar para acceder a los sentimientos difíciles y establecer las dificultades. El modo de activar los sentimientos problemáticos durante la sesión dependerá de la evaluación del proceso diagnóstico de las condiciones generadoras concretas. Este paso implica dos subprocesos: evocar a experiencia y estar atento a los modos como se evita e interrumpe la vivencia emocional.

  • Evocar la experiencia emocional requiere utilizar alguna forma de estimulación emocional. Utilizando una analogía de redes de trabajo que estimula nudos de las redes de trabajo asociativas. Esto no implica un razonamiento lineal, ni identificar patrones de conducta o experiencias a través de situaciones. El terapeuta se mueve a través del significado verbal y la experiencia y expresión no verbal, entre el pasado y el futuro, entre la sensación corporal y la imaginación visual, todo de un modo no lineal con el propósito de estimular los diferentes nudos de los esquemas que generan la emoción. La evocación del esquema emocional del paciente permite acceder a la información de una forma “más vívida” Es entonces cuando se simboliza y se refleja el significado emocional. Esto, a su vez, retroalimenta y activa esquemas emocionales más profundos o modera los ya existentes. Una vez que el esquema está en marcha, resulta más receptivo al cambio.

Cuando los pacientes comienzan las sesiones hablando sobre lo que les preocupa y cuentan un episodio del pasado, la meta es conseguir ponerles en contacto con la parte de la historia que está siendo más viva para ellos en ese momento. Para convertir la experiencia emocional en algo vívido se pueden utilizar muchas técnicas: respuestas empáticas, intervenciones de tipo más activo, métodos indirectos y experimentos específicamente estructurados. (Greenberg y otros, 1993) Para evocar sentimientos son útiles la utilización de la imaginería y del lenguaje metafórico, así como las conjeturas empáticas que se mueven más allá de la capa superficial, acercándose más a los sentimientos subyacentes. Los terapeutas necesitan sentirse cómodos con la vulnerabilidad, así como con la, a menudo, intensa expresión de emociones tanto suyas como de los demás. En los casos de baja regulación de la emoción secundaria o desadaptativas se proponen técnicas diseñadas para ayudar a regular la emoción sobreactivada, tales como prestar atención a la regulación de la respiración para reducir la activación, o la identificación de las condiciones generadoras de los sentimientos secundarios.

  • Prestar atención a la evitación y a los procesos de interrupción la vivencia emocional. Para completar la activación de los sentimientos negativos hay que trabajar y llegar a ser más conscientes de los bloqueos o de los modos en que se interrumpen las emociones. Las intervenciones se dirigen a explorar los modos en que los pacientes bloquean la experiencia justo en el  momento de la sesión. Explorar y superar estos procesos de interrupción constituyen submetas de la terapia y se necesita establecer la colaboración sobre por qué es importante hacerlo y sobre los medios que se van a utilizar. Establecer la colaboración proporciona seguridad y minimiza las oposiciones, inadecuaciones en la alianza, callejones sin salida o puntos muertos en el tratamiento.

Para aumentar la conciencia en cuanto a los procesos de interrupción se recomienda que los pacientes actúen reproduciendo dichos procesos mediante un diálogo imaginario entre dos partes de su personalidad, por ejemplo cuando se produzcan indicadores de autointerrupción, en el diálogo de las dos sillas. Animándoles mediante esta técnica a exagerar la manera en que se impiden sentir a sí mismos, así como verbalizar las prohibiciones concretas que utilizan, o exagerar contracciones musculares implicadas en la interrupción (Greenberg y otros, 1993)

4. Explorar/desplegar las secuencias cognitivo-afectivas de la experiencia dolorosa, o aquellas que generan los sentimientos de “malestar”.

 

Fase III: Reestructuración Emocional.

 

5. Acceder la esquema emocional desadaptativo central y/o a la experiencia emocional primaria.

6. Reestructurar. Facilitar le reestructuración de los esquemas centrales cuestionando las creencias desadaptativas a partir de las necesidades/metas y recursos primarios adaptativos a los que se ha accedido recientemente.

7. Apoyar y validar la postura más autoafirmativa que emerge. Apoyar la movilización de recursos, las capacidades de autocuidado, la mejor regulación del afecto y la autoempatía.

8. Crear un nuevo significado. Promover la reflexión. Construir una nueva narrativa y nuevas metáforas que capturen nuevos significados.

Distorsiones Cognitivas

“Parece que el aprendizaje cultural consiste en hacernos creer

 

… que mentir es malo … que trabajar es bueno … que ganar mucho dinero es lo mejor … que los comunistas (o los fascistas, o los árabes, o los negros) son malos (o son lo mejor si yo soy comunista, fascista, árabe o negro) … que ser materialista es malo … que ser idealista es peor … que esperar el futuro son esperanzas es lo malo … que ser bueno es bueno … que ser inteligente es de lo mejor … que el ocio es malo … que las serpientes son malas (o venenosas o peligrosas) … que el orden es lo mejor … que la agresión es mala … que el hombre es un animal superior … que el autocontrol es lo mejor … que tener objetivos claros es bueno … que actuar por impulso es de lo peor … que lo mejor es programar … que las palomas son buenas y los cuervos son malos … que ser egoísta es malo … que amar es mejor que odiar … que estar triste es malo … que la muerte es lo peor … que el camino más fácil nunca es el mejor … que la locura es mala … que los extremos son malos … que ser un profesional es lo mejor

… para ser amados”

J. Bucay

La perturbación emocional no es creada por las situaciones, sino por las interpretaciones que el sujeto hace de ellas. Los esquemas equivocados en la interpretación de la realidad que generan en los individuos percepciones empobrecedoras de sí mismos, del mundo y de su futuro resultan ser los desencadenantes de trastornos como la depresión, fobias, problemas de autoestima y obsesiones. Suelen determinar creencias maladaptativas que producen alteraciones emocionales, dando lugar a conflictos en las relaciones con los demás y una visión simplista y negativa. A estos fallos en el procesamiento de la información se les denomina Distorsiones Cognitivas, Albert Ellis y posteriormente, Aaron T. Beck fueron los  primeros en referirse a ellas.

Para el éxito del proceso terapéutico es necesario identificar el perfil disfuncional del paciente, así como cada uno de los errores de procesamiento que están influyendo en esta visión distorsionada. La terapia estará encaminada a mostrarle al paciente que su percepción del mundo, en un determinado momento, es sólo una de las posibles formas de percibirlo pero ciertamente no constituye la más enriquecedora. Se le ofrecen pensamientos alternativos para abordar la situación problemática. De esta manera se “enseña” a cuestionar y luego refutar estas distorsiones y sus consecuentes pensamientos negativos ayudándole a descubrir nuevas soluciones.

Autoexigencias o perfeccionismo

Creencias mantenidas en forma rígida e inflexible por los individuos acerca de cómo deberían ser y cómo deberían ser los demás. Caracterizados por un alto nivel de exigencias hacia sí mismo y hacia los demás. Las exigencias hacia sí mismo se convierten en autocríticas y llevan a la inhibición del comportamiento y las exigencias hacia los demás favorecen la ira, la rabia y la agresividad. La forma en la que se expresan estas exigencias así como el perfeccionismo se presentan mediante frases como “debería”, “tendría”, “habría que”, “es necesario que”, “tiene que”, “absolutamente, etc.

Este alto nivel de exigencias como medio de conseguir el aprecio de los demás y el suyo propio, solo trae consigo frustración, depresión o irritabilidad.La flexibilidad y la tolerancia son herramientas recomendadas para superar esta distorsión. Las expresiones de “debería”, tendría deben ser sustituidas por “preferiría”.

 

Algunos ejemplos de estas exigencias típicas son:

  • “No debo cometer errores”
  • “Debería ser el amigo, amante, esposo, profesor, estudiante perfecto”
  • “Tengo que gustar a todos”
  • “La vida debería ser fácil, sin problemas”
  • “Los demás deben actuar bien conmigo”
  • “Debería estar siempre feliz y sereno”
  • “No debería sentir emociones negativas, tales como la ansiedad, la tristeza, la rabia o los celos”

Catastrofismo

 

Tendencia a percibir, esperar o adelantar acontecimientos de modo catastrofista para los intereses personales sin tener motivos razonables para ello. El pensamiento catastrófico suele empezar por “y si… Por ejemplo una persona está mirando las estadísticas de accidentes de tráfico y se le pasa por la cabeza: “Y si me ocurriera a mí”, oye la noticia de que una persona perdió el control y se suicidó, y piensa: “¿Y si me ocurre a mi igual?”. La frase clave que suele indicar esta distorsión es ”¿Y si me ocurre a mi… tal cosa?”. Estas distorsiones son el mejor camino para desarrollar la ansiedad, la preocupación y el miedo a vivir. Se propone al paciente reflexionar y realizar una evaluación honesta de la situación a modo de porcentajes sobre cuál es el riesgo ¿Uno entre 100.000 (0.00001%)? En estos casos es imprescindible dejar de anticipar, centrarse en el presente y valorar posibilidades. Y preguntarse ¿Otras veces lo has pensado, y que ocurrió realmente?, ¿Qué posibilidades hay de que eso ocurra?

Negación

Tendencia a negar los problemas, debilidades o errores. Es la actitud opuesta de las exigencias o el catastrofismo, se concreta en pensar “no me importa”, “me da igual”, “paso”, “no me ocurre nada”. Se anima al paciente a tomar conciencia de sus pensamientos para determinar su importancia. Las personas con esta distorsión se concentran en las cosas negativas y no se perciben o desvalorizan las positivas en sí mismo o en los demás. Una forma característica del negativismo es la realización de presagios y predicciones negativas: “seguro que no le gustaré”, “cuando tenga que acudir a la cita, seguro que caigo mal”, “seguro que no aprobaré el examen”, “si voy, no me lo pasaré bien”.  En estos casos se recomienda al paciente repasar y listar aspectos positivos de sí mismos, de los demás y de la vida. Calcular las probabilidades reales, tanto positivas o negativas en cada situación y si se desea podrá elaborar un gráfico con los resultados.

Sobregeneralización

Tendencia a creer que si ha ocurrido algo una vez, ocurrirá otras muchas veces. Desgraciadamente, el sujeto “aprende” que si alguna vez se no le salieron bien las cosas, pues “nunca hace nada bien” o si en una ocasión se puso nervioso, pues “siempre se pondrá nervioso”, si ha suspendido un examen pues, “nunca aprobará un examen”, si ha tenido un desamor pues “ya nadie le querrá”. Esta distorsión se presentan mediante las palabras: “nadie”, “nunca”, “siempre”, jamás”, “todos” o “ninguno”, etc. Es importante hacerle ver al paciente lo irracional que resulta esta distorsión, se anima a buscar pruebas para comprobar las excepciones. Cambiar las expresiones que implican generalizar por otras como “es posible”, “a veces” o “a menudo”. Con el paciente se precisa concretar y buscar pruebas. Preguntarse ¿Cuántas veces ha ocurrido eso realmente?, ¿Que pruebas tienes para sacar esa conclusión? ¿Hay algún caso contrario a que eso sea siempre así?

Etiquetas Globales

Consiste en definir de modo simplista y rígido a los demás o a uno mismo a partir de un detalle aislado o por un aspecto parcial de su comportamiento (Navas, 1998). Casi siempre designándolo con el verbo ser. Cuando se etiqueta se suelen globalizar de manera general todos los aspectos de una persona o acontecimiento bajo el prisma del ser, reduciéndolo a un solo elemento. Esto produce una visión del mundo y las personas estereotipada e inflexible. Esta distorsión se presenta mediante expresiones como: “es una mala persona”, “es un aburrido”, “es un tacaño”, “es un triunfador”, etc. Se recomienda no sacar juicios generalizadores de una persona por uno o dos de sus rasgos sin tener en cuenta el resto. Aprender a ser específico en las cualidades para no generalizar al conjunto: “a veces no se comporta bien”, “a veces es aburrido en el trato” y animarle a medir en porcentajes los rasgos, cualidades o aspectos: “cómo en un 30% del tiempo es divertido y ameno, y en un 70% se muestra más introvertido y ausente”. O preguntarse ¿Eres así 100%, o hay otros aspectos de ti que escapan a esa etiqueta?

Pensamiento Polarizado

Consiste en valorar los acontecimientos en forma extrema sin tener en cuenta los aspectos intermedios. Las cosas se valoran como buenas o malas, blancas o negras, olvidando grados intermedios. Las Palabras claves para detectar esta distorsión son todas aquellas que extreman las valoraciones olvidando los grados intermedios y matices, como por ejemplo “fracasado”, “cobarde”, “inútil”, etc. Es útil graduar la situación y preguntarse ¿Entre esos dos extremos, hay grados intermedios? ¿Hasta qué porcentaje eso es así?

Razonamiento Emocional

Tendencia a creer que lo que la persona siente emocionalmente es cierto necesariamente. Las emociones sentidas se toman como un hecho objetivo y no como derivadas de la interpretación personal de los hechos. Si una persona se siente irritado es porque alguien ha hecho algo para alterarle, si se siente ansioso es que hay un peligro real, etc. Las palabras claves en esta distorsión son: “Si me siento asi…   es porque soy/ o ha ocurrido..” Con el paciente se precisa descubrir el pensamiento automático que acompaña a la emoción y comprobarlo. Preguntarse ¿Que pensaste para sentirte así? ¿Tienes pruebas para creer que eso es así siempre?

Sesgo Confirmatorio

Se perciben y se recuerdan los acontecimientos sesgadamente para que “encajen” con las ideas preconcebidas. Así al pensar que alguien es torpe se tiende a recordar aquellos hechos que confirman ese juicio. Se recomienda buscar pruebas de que los comportamientos o rasgos enjuiciados tienen rasgos complementarios que puedan confirmar o no el juicio. Por ejemplo, al pensar que alguien es torpe, es preciso buscar tanto pruebas de este hecho como del contrario, es decir hechos que demuestren habilidad, inteligencia y aptitud. Se recomienda medir en porcentajes los rasgos o hechos enjuiciados.

Proyección e Interpretación del Pensamiento

Tendencia a interpretar sin base alguna los sentimientos e intenciones de los demás. A veces, esas interpretaciones se basan en un mecanismo llamado proyectivo que consiste en asignar a los demás los propios sentimientos y motivaciones. Por ejemplo al notar la mirada de algún extraño, una persona con esta distorsión tiende a pensar: “Se que piensan mal de mí” ó si está esperando a alguien en una cita y  ésta tarda cinco minutos y sin mediar prueba alguna, se le viene a su cabeza: “Se que me está mintiendo”. Las palabras claves de esta distorsión son: “Eso es porque…”, “Eso se debe a..”, “Se que eso es por…” Las opiniones que se pueden tener sobre los demás son hipótesis que es necesario comprobar con evidencias y confirmaciones. Se sugiere al paciente buscar pruebas, dejar de suponer y preguntarse ¿Qué pruebas tiene para suponer eso? ¿Puedes hacer algo para comprobar si esa suposición es así?

Filtraje o Abstracción Selectiva

Tendencia a seleccionar un solo aspecto de una situación que tiñe toda la interpretación de la situación y no se percata de otros que lo contradicen. Se filtran en forma de “visión de túnel” aspectos  negativos de sí mismo, de los demás o de las circunstancias y se excluye el resto, por ejemplo,  un empresario ha tenido éxito en el 90% de sus negocios, pero está obsesionado por aquellos en los que ha fracasado. Las palabras claves para detectar esta distorsión son: “no puedo soportar esto”, “no aguanto que..”, “es horrible”, “es insoportable”, “es terrible”, “tremendo”, “desagradable”, “horroroso”, “no puedo resistirlo”, “no puedo más”. El filtraje es una distorsión con la que el mundo toma, justamente el aspecto de aquello que más siente el paciente, los depresivos filtran situaciones que suponen la posibilidad de pérdida o abandono, los ansiosos filtran las situaciones que suponen riesgo o peligro y los coléricos, por su parte, filtran las situaciones que suponen injusticias o agravios.

Es importante orientar al paciente hacia el cambio de motivos hacia donde se concentra su atención: si son motivos de pérdida o abandono en sería necesario centrarse en aquellos que suponen atención, afecto o valoración. Si se relacionan con el miedo o el peligro, es preciso centrarse en todo lo que supone comodidad, seguridad o despreocupación. Observar aquellos comportamientos de los demás que suponen aprobación para el individuo sería muy saludable si sus motivos se relacionan con la injusticia. Se recomienda cambiar las expresiones negativas por otras como “no exageres”, “no es para tanto”, “tu puedes”, “seguro que tienes capacidad para afrontarlo”, “tomate tiempo antes de sacar conclusiones”, etc. Con el paciente es preciso intentar desdramatizar, buscar soluciones y preguntarse ¿Qué ha ocurrido otras veces? ¿Realmente fue tan malo? ¿Se puede hacer algo si eso vuelve a ocurrir?

Falacia de Control

La persona se ve a sí misma de manera extrema acerca del grado de control que tiene sobre los acontecimientos de su vida. O bien la persona se suele creer muy competente, o bien en el otro extremo se ve impotente y sin ningún control sobre los acontecimientos de su vida. Algunas de las frases que suelen presentarse en esta distorsión “si otras personas cambiaran de actitud yo me sentiría bien”, “yo soy el responsable del sufrimiento de las personas que me rodean”, “no puedo hacer nada por…”, “solo me sentiré bien si esta persona cambia”, “yo soy el responsable de todo…” Se recomendará al paciente a buscar pruebas y otros motivos para el caso y preguntarse ¿Qué pruebas tienes para creer que eso depende solo de eso? ¿Pueden existir otras causas o motivos que hayan afectado a esto?

Falacia de Justicia

Son códigos personales de justicia, que dictan a la persona en cada momento lo que “debería” y “no debería” ser; lo decepcionante e irritante es que los demás parecen guiarse por códigos diferentes (Navas, 1998). Tendencia a valorar como injusto todo aquello que no coincide con los deseos propios. Una persona no consigue un empleo tas la entrevista de selección y sin evidencia piensa: “es injusto que no me hayan contratado”, otra persona piensa después de una discusión con su pareja: ”si de verdad me apreciara no me diría eso”. Algunas de las palabras claves en esta distorsión son: “!No hay derecho a…!”, “Es injusto que…”, “Si de verdad me quisieran, entonces…”. Es importante que el paciente deje de confundir lo que desea con lo justo, escuche los deseos de otros y se pregunte ¿Tiene esa persona derecho a una opinión distinta a la tuya? ¿Si las cosas no salen como quieres son injustas, o tan solo suceden de manera distinta a como te gustaría?

Falacia de Cambio

Consiste en creer que el bienestar de uno mismo depende de manera exclusiva de los actos de los demás. La persona suele creer que para cubrir sus necesidades son los otros quienes han de cambiar primero su conducta, ya que creen que dependen solo de aquellos. Por ejemplo un hombre piensa: “la relación de mi matrimonio solo mejorará si cambia mi mujer”. Las palabras claves en este tipo de distorsión son: “si cambiara esto, entonces yo podría…”. Se recomendará al paciente comprobar si puede hacer algo, independientemente de lo que, haga o no, la otra persona y sobre todo preguntarse ¿Que pruebas tienes para creer que el cambio solo depende de esa persona? Aunque eso no cambiase, ¿podrías hacer algo?

Culpabilidad

Tendencia a atribuir la responsabilidad de los acontecimientos bien totalmente a uno mismo, bien a otros, sin base suficiente y sin tener en cuenta otros factores que contribuyen a los acontecimientos. Por ejemplo una madre cada vez que sus hijos alborotaban o lloraban tendía a irritarse con ellos y consigo misma echándose la culpa de no saber educarlos mejor. Otra persona que estaba engordando culpaba a su cónyuge por ponerle alimentos demasiado grasos. Otra característica de la culpa es que a menudo no lleva a la persona a cambiar de conducta sino solo a darle vueltas a los malos actos. En este caso las palabras claves aparecen en torno a: “mi culpa”, “su culpa”, “por culpa de…”. Al paciente se le sugerirá buscar otros motivos o razones para el caso. Comprobar la utilidad y preguntarse ¿Que pruebas tienes para creer eso? ¿Puede haber otros motivos distintos a los que piensas? Culparse, ¿qué problema cambia?

Personalización

Consiste en el habito de relacionar, sin base suficiente, los hechos del entorno con uno mismo. Pensar que todo lo que la gente hace o dice tiene que ver de alguna manera, para bien o para mal, con uno mismo. Por ejemplo: Durante sus estudios una persona tenía la impresión de que cada vez que el profesor hablaba de que había que mejorar los resultados de los exámenes se referían exclusivamente a él. Esta persona pensaba: “Se que lo dice por mi”. Una madre que ve que su hijo no aprueba un examen, piensa que algún error habrá cometido en su educación. Una mujer que escuchaba a su marido quejarse de lo aburrido del fin de semana, pensaba: “Seguro que piensa que soy aburrida”. Un tipo de personalización consiste en el habito de compararse con otras personas de manera frecuente: “Soy menos sociable que… A él le hacen caso pero no a mi”. Algunas palabras claves en esta distorsión son: “Lo dice por mi”, “Hago esto mejor (o peor) que tal” En estos casos se recomienda al paciente probar y comprobar que los comportamientos de los demás tengan algo que ver con él. No se deben sacar conclusiones a no ser que tengan evidencias claras y pruebas razonables. Preguntarse ¿Compararse cuando sales perdiendo, te ayuda en algo? ¿Qué pruebas tienes de que eso es así? ¿Tener menos de algo que otra persona, te convierte en menos persona, o en una persona con menos de eso (concreto)?

Así fuimos cayendo Andrés Bestard Año 1995

Los Deberías

Consiste en mantener reglas rígidas y exigentes sobre cómo tienen que suceder las cosas. Cualquier desviación de esas reglas u normas se

considera intolerable o insoportable y conlleva alteración emocional extrema. Algunos psicólogos han considerado que esta distorsión está en la base de la mayoría de los trastornos emocionales. Un ejemplo es un hombre preocupado excesivamente por los posibles errores que podría cometer en su trabajo ya que se decía “debería ser competente y actuar como profesional, y no debería cometer errores”. Las palabras claves como puede deducirse son: “debería de…”, “no debería de..”, “tengo que..”, “no tengo que…”, “tiene que..”. Albert Ellis, uno de los terapeutas cognitivos más eminentes, les llama “Creencias Irracionales” y las contrapone a las “Creencias Racionales” caracterizadas por lo que la persona desea o prefiere respecto a sus objetivos o metas. Afirma que los deberías producen emociones extremas y trastornos y los deseos personales derivados de las creencias racionales pueden producir malestar cuando no se consiguen, pero no de manera extrema como las exigencias de los “Deberías”, que además nos aleja de conseguir nuestros objetivos al marcarnos solo un camino rígido. En estos casos es necesario flexibilizar la regla, comprobar su efecto y preguntarle al paciente ¿Que pruebas tienes para decir que eso debe ser así necesariamente? ¿Puedes comprobar si es tan grave si eso no ocurre como dices que debería ocurrir?

Tener Razón

Tendencia a probar de manera frecuente, ante un desacuerdo con otra persona, que el punto de vista de uno es el correcto y cierto. No importa los argumentos del otro, simplemente se ignoran y no se escuchan. Una pareja discutía frecuentemente por la manera de educar a los hijos, cada

uno se decía: ”Yo llevo razón, él/ella está equivocado” y se enredaban en continuas discusiones con gran irritación de ambos. No llegaban a ningún acuerdo tan solo era una lucha de poder, de sobresalir con su razón particular. Las palabras claves que denotan esta distorsión son: “yo llevo razón”, “sé que estoy en lo cierto él/ella está equivocado”. Se recomendará al paciente dejar de centrarse solo en sí mismo, escuchar al otro y preguntarse ¿Estás escuchando realmente al otro? ¿Tiene esa persona derecho a su punto de vista? ¿Puedes aprender algo de su punto de vista sin hacerte una idea prejuzgada de ella?

Falacia de Recompensa Divina

Consiste en la tendencia a no buscar solución a problemas y dificultades actuales suponiendo que la situación mejorará “mágicamente” en el futuro, o uno tendrá una recompensa en el futuro si la deja tal cual. El efecto suele ser el acumular un gran malestar innecesario, el resentimiento y el no buscar soluciones que podrían ser factibles en la actualidad. Una mujer toleraba que su marido llegara bebido a altas horas y diera voces. Ella se decía:”Si aguanto el día de mañana se dará cuenta de lo que hago por él”. Sin embargo iba acumulando gran ira y respondía de manera indirecta a su malestar cuando su pareja le solicitaba relación sexual y ella se oponía por “estar cansada y con dolor de cabeza”. En este caso las palabras claves que indican esta distorsión son: “El día de mañana tendré mi recompensa”, ”las cosas mejoraran en un futuro”. Es preciso buscar las soluciones en el presente y preguntarse ¿Tienes pruebas para decir que no puede hacer algo ya para cambiar esto? ¿Qué podrías ir haciendo ya?

 

¿Deprimido o triste?

depresTodas las personas en algún momento de la vida atraviesan períodos de tristeza, de soledad o de angustia. Pero cuando estos sentimientos duran semanas o incluso meses, impiden adoptar una visión sana de la realidad o evitan un reequilibrio psicológico, es posible que se trate de una depresión. La depresión es probablemente el trastorno psicológico más frecuente en la clínica actual. Se estima que su prevalencia en la población general es del 9-20 por 100. Es dos veces más probable en las mujeres y el pico de edad de comienzo está entre 20 y 40 años. Como nota curiosa se presentan niveles más altos entre las personas separadas y divorciadas, en los hombres casados las tasas son más bajas que en los solteros y en las mujeres casadas son más altas que en las solteras. Patología definida en el DSM-IV como alteración del estado de ánimo con descenso del humor que termina en tristeza. Se manifiesta por un conjunto de síntomas afectivos, motivacionales, cognitivos, físicos e interpersonales. Los síntomas afectivos se traducen en tristeza, embotamiento emocional, abatimiento, desesperanza, irritabilidad y hostilidad. Síntomas motivacionales como pérdida de interés, apatía, y falta de energía, retardo psicomotor (estupor depresivo) y agitación psicomotora. Síntomas cognitivos relacionados con alteraciones de procesos básicos, visión negativa de sí mismo, del entorno y del futuro, ideación suicida. Síntomas fisiológicos como alteración de sueño, disminución de actividades sexuales, fatiga y molestias. Y síntomas interpersonales como el aislamiento social. Es importante no confundir un trastorno depresivo con un estado transitorio de tristeza provocado por algún acontecimiento estresante como la muerte de un ser querido, pérdida de objetivos profesionales, desempleo, divorcio, etc. Situaciones en las que la tristeza puede considerarse como una reacción normal, sin embargo, si dicho estado se prolonga en el tiempo o sus síntomas se agravan, impidiendo el desarrollo adecuado de la vida cotidiana, puede llegar a convertirse en un trastorno depresivo. Existe una idea falsa, pero muy extendida a nivel popular, de que un trastorno como la depresión no es una enfermedad sino un defecto de carácter que puede ser superado con esfuerzo. En una encuesta realizada en la década de los 90 entre la población general reveló que el 71% de los encuestados pensaban que las enfermedades mentales eran debidas a debilidad emocional; el 65%, que eran causadas por una mala educación recibida por los padres; el 45%, que eran culpa de los que las padecían y que podrían vencerse con fuerza de voluntad; el 43%, que la enfermedad mental era incurable; el 35%, que era consecuencia de una conducta pecaminosa, y solo un 10% consideraban que tenían bases biológicas o que el cerebro estaba implicado. (-1-) Debido a esta estigmatización de la enfermedad y a la información errónea es que, en la mayoría de los casos, familiares y amigos intentando ayudar, recomienden tener “fuerza de voluntad” y “pensamientos positivos”, cosa que empeora el estado del paciente depresivo. Y es que no se trata de una condición de la cual el paciente puede liberarse por voluntad propia. No “pueden” animarse, que dista mucho de que no “quieran”.

Depression -Youngheui Lee Lim -Korea-2005

“Depression” Autor: Youngheui Lee Lim Año: 2005

La depresión puede ser diagnosticada de maneras diversas. Como un Trastorno depresivo mayor, episodio único que se manifiesta por una combinación de síntomas que interfieren en la capacidad para trabajar, estudiar, dormir, comer, etc. Es decir, es un tipo de depresión incapacitante que altera la vida del paciente. La consecuencia más grave de un episodio depresivo mayor es la tentativa de suicidio o el suicidio consumado. Específicamente en España se producen 35.000 tentativas de suicidio al año. El riesgo es especialmente alto para los sujetos con síntomas psicóticos, historia de tentativas de suicidio previas, historia familiar de suicidio consumado o consumo concomitante de sustancias. Los episodios depresivos mayores a veces van precedidos de estrés psicosocial o sucesos precipitantes, la muerte de un ser querido, la separación matrimonial, la pérdida de empleo, pueden ser alguno de ellos. El parto también puede generar un episodio depresivo mayor, sobre todo en sus 6 meses posteriores. En una etapa previa al comienzo del trastorno suele haber un período prodrómico con síntomas ansiosos y síntomas depresivos leves, que puede durar semanas o meses. La duración de un episodio depresivo mayor también es variable, lo habitual es que un episodio no tratado dure 6 meses o más, independientemente de la edad de inicio. En los niños puede presentarse una ansiedad por separación. El Trastorno depresivo mayor recidivante con presencia de dos o más episodios depresivos mayores que suceden de manera separada. Para ser considerados episodios separados tiene que haber un intervalo de al menos 2 meses seguidos en los que no se cumplan los criterios para un episodio depresivo mayor. El Trastorno distímico se caracteriza por un estado de ánimo crónicamente depresivo durante al menos 2 años. También conocida como depresión crónica, afecta a un porcentaje pequeño de la población, entre un 3 y un 6%. En este trastorno se presentan la mayoría de los síntomas que aparecen en la depresión mayor, aunque suelen ser menos intensos y se prolongan más en el tiempo (mínimo dos años). Los pacientes con distimia pueden llevar una vida normal pero tienen dificultad para disfrutar de ella, sintiéndose permanentemente deprimidos. No muestran cambios aparentes en la conducta o comportamiento diario, aunque tienen menos energía, una negatividad general, y un sentido de insatisfacción y desesperanza. Es un trastorno de los más frecuentes, con un aumento considerable de su prevalencia, aumentando en niños y adolescentes. Asociado a una alta mortalidad y presenta una alta recurrencia, con un 50% de probabilidades de repetirlo después de un primer episodio. Son muchos los factores que intervienen en la aparición de la depresión. Apuntan hacia las posibles causas, la delicada química del cerebro y ciertas anormalidades en la liberación de algunos neurotransmisores importantes como la Serotonina y la Acetilcolina. Un estudio de Faraj, B. A., Olkowski, L. y Jackson, R. T. en 1994 concluye que en el trastorno depresivo mayor se reducen el número de transportadores de serotonina en linfocitos de sangre periférica de pacientes deprimidos. Esto parece indicar una fuerte relación entre la serotonina y el sistema inmune en esta psicopatología. Asimismo, el desequilibrio de Catecolaminas como la Dopamina, la Noradrenalina y la Adrenalina parecen intervenir en este sentido. Hace unos años, investigadores de la Universidad de Texas identificaron células nerviosas específicas que liberan serotonina, las moléculas denominadas transportadoras de serotonina o SERT, pueden devolver también dicha sustancia química al interior de las células, impidiendo la expansión normal de serotonina en el cerebro que ha sido asociada a la depresión. Otro de los factores que pueden originar la depresión son las alteraciones en el funcionamiento de las glándulas del hipotálamo e hipófisis y las glándulas suprarrenales. La función sincronizada de estas glándulas produce cortisol que es considerada la hormona del estrés y puede ocasionar depresión si los niveles se elevan o bajan demasiado del promedio. Trastornos de la función de la glándula tiroides como el hipotiroidismo también se han relacionado con los trastornos del estado de ánimo. Los niveles anormales de determinadas hormonas del estrés y del crecimiento, así como las hormonas femeninas, los estrógenos y la progesterona pueden desempeñar un papel fundamental en el desencadenamiento de la depresión. Desde el punto de vista genético se plantea la posibilidad de heredar una predisposición biológica, ya que algunos tipos de depresión tienden a afectar a miembros de la misma familia, como es el caso del trastorno bipolar; sin embargo, no todos los que tienen esta predisposición para el trastorno bipolar lo padecen. Otros elementos que contribuyen a la aparición de la enfermedad son las tensiones en la vida, problemas de familia, trabajo o estudio. En algunas familias la depresión severa se presenta generación tras generación. Sin embargo, la depresión severa también puede afectar a personas que no tienen una historia familiar de depresión. Independientemente de si es hereditario o no, lo cierto es que el trastorno depresivo severo está a menudo asociado con cambios en las estructuras o funciones cerebrales como la disminución del metabolismo del área prefrontal izquierda del cerebro. Se plantea que cuatro de cada diez casos de depresión son hereditarios.

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Las factores psicosociales sostienen que la depresión puede ser consecuencia o respuesta a determinadas situaciones traumáticas o ante situaciones de fuerte estrés. Obviamente, también influyen ciertos patrones de comportamiento como la inseguridad en el carácter, la baja autoestima y la ansiedad. Estos patrones de comportamiento suelen originarse en la infancia, bien por un conflictos situacionales o por un ambiente familiar inadecuado en el que el sujeto ha sido privado de afecto, sobreprotegido o ha tenido que vivir circunstancias traumáticas. Dentro de las dolencias médicas más depresógenas están el trastorno renal avanzado, el posinfarto de miocardio, el cáncer y el SIDA. Los enfermos que las padecen son afectados por la depresión en una proporción entre el 20 y el 50 por ciento. Los trastornos orgánicos cerebrales generalmente se acompañan de depresión, como es el caso de la enfermedad de Parkinson y de los traumatismos craneoencefálicos. Es rara la existencia de una droga que no determine un estado depresivo con cierta frecuencia. El alcohol y las drogas son las sustancias responsables de la mayor parte de las depresiones adictivas.

(-1-) Datos extraídos del libro “Psicofarmacología esencial. Bases neurocientíficas y aplicaciones clínicas” de Stephen M. Stahl. Editorial Ariel Neurociencias.

Antidepresivos

Actualmente existen numerosas drogas antidepresivas con una eficacia terapéutica demostrada, aún para las formas más graves de depresión. Los más antiguos pero aún no superados en eficacia son los antidepresivos tricíclicos, los tetracíclicos de reciente aparición, los inhibidores de la recaptación de serotonina o 5-HT, que tienen como principal ventaja la disminución de varios efectos adversos, los inhibidores de la MAO, algunos específicos de la MAO-B, de acción reversible, y las sales de litio de acción profiláctica o preventiva en trastornos bipolares mixtos y de la depresión mayor o endógena. Asimismo, la terapia electroconvulsiva que ahora mismo cuenta con limitada aplicación terapéutica y por último, la psicoterapia que actúa sinergísticamente con las drogas antidepresivas.

 

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Para alcanzar el máximo efecto antidepresivo de estos fármacos se requiere su administración durante varias semanas. En un adulto joven se estima de 6 a 8 semanas y en los ancianos de 6 a 12 semanas. Los distintos grupos de antidepresivos tienen una eficacia análoga, tanto en adultos jóvenes, como en adultos de edad avanzada. Se caracterizan por su efecto analgésico, ansiolítico-sedante, efecto agudo en alguno de ellos y crónico en todos. Con su administración aumenta la probabilidad de crisis convulsivas, la depresión respiratoria de los depresores, así como la fase maníaca del trastorno bipolar.

La adecuada selección del medicamento requiere la predicción de la respuesta antidepresiva y para ello es imprescindible contar con un amplio conocimiento del enfermo. Diagnóstico de la enfermedad e identificación de sus causas fundamentales, la forma clínica, el estado somático, la edad, la experiencia terapéutica en episodios anteriores personales y/o familiares, son datos importantes a la hora de elegir el tratamiento. Asimismo, la identidad del medicamento, el efecto neuroquímico y el mecanismo de acción, el efecto propio sedativo/estimulante, la absorción, distribución y eliminación del fármaco y sus efectos secundarios permiten decidir el fármaco antidepresivo idóneo en cada caso.

Las pautas para el tratamiento farmacológico pasan por las siguientes etapas: 1. Elección del antidepresivo 2. Los primeros días se administran dosis bajas. Incremento paulatino de la dosis hasta el día 10 en el que se alcanza la dosis terapéutica. Deben observarse los posibles efectos cardiovasculares 3. En adultos jóvenes, sobre la 6ª y 8ª semana y en adultos de edad avanzada entre la 8ª y 12ª semana debe estar establecido el efecto máximo 4. a) Si el efecto no es satisfactorio, se puede incrementar ligeramente la dosis. Se puede cambiar de antidepresivo tras un periodo de limpieza del anterior, lo que supone volver al paso 1. Cuando se ha fracasado con dos o más antidepresivos, se habla de pacientes resistentes, que suelen representar entre el 25 o el 30% de los casos. Se puede incorporar litio o triiodotironina (T3) al tratamiento. El 60% de los pacientes responden favorablemente. b) Si el efecto es satisfactorio. En adultos jóvenes se mantiene un año (si se suprime antes, 50% de recaídas en los siguientes cinco años, si se mantiene, recaída 10-15%). Posteriormente, retirada progresiva. Algunos especialistas recomiendan que en el caso de las personas mayores, el mantenimiento dure dos años. Si existe recurrencia o riesgos, podría ser indefinido.

El síndrome de supresión de los antidepresivos, se manifiesta por síntomas psíquicos, como irritabilidad, inquietud o ansiedad y síntomas somáticos, como vértigos, vómitos, cefaleas, insomnio o somnolencia. Generalmente aparecen entre uno y tres días después de la supresión del medicamento y no se mantiene más allá de dos semanas. Sus causas se relacionan con un déficit de serotonina y puede ser más intenso y frecuente con los medicamentos de vida media breve, como la paroxetina, la fluvoxamina y la venlafaxina, que con los de vida media larga, como la fluoxetina y la sertralina. Mediante una suspensión escalonada se pueden reducir considerablemente estos síntomas. Por ejemplo, una buena pauta es reducir la dosis en una cuarta parte cada tres meses. El cuadro desaparece en 24 horas con la reanudación del tratamiento o la administración de algún medicamento similar.

Reducir la Ansiedad

El término ansiedad, proviene del latín “anxietas”, congoja o aflicción. Consiste en un estado de malestar psicofísico caracterizado por una sensación de inquietud, intranquilidad, inseguridad o desosiego ante lo que se vivencia como una amenaza inminente y de causa indefinida. Es considerada una respuesta emocional ante situaciones que el individuo percibe o interpreta como amenazantes o peligrosas. Pero cuando esta respuesta se presenta de manera no adaptativa, hace que la ansiedad sea nociva. Es por esto que la ansiedad es considerada como un trastorno mental muy común en la actualidad, ya que engloba toda una serie de cuadros clínicos que comparten, como rasgo común, una ansiedad extrema de carácter patológico, que se manifiesta en múltiples disfunciones y desajustes a nivel cognitivo, conductual y psicofisiológico. En el DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, de la American Psychiatric Association) el Trastorno de Ansiedad Generalizada se define como la Ansiedad y preocupación excesiva sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades, que se prolongan más de 6 meses. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación. Y resume como sus principales síntomas la inquietud o impaciencia, gran fatigabilidad, dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco, irritabilidad, tensión muscular y alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador) Desde todas las teorías psicológicas se ha intentado buscar técnicas o tratamientos específicos para reducir la ansiedad. Las técnicas basadas en factores fisiológicas permiten a las personas relajarse, disminuir la activación fisiológica, soltar los músculos, respirar correctamente, imaginar, entre otras, y se recomienda su práctica diaria. Las técnicas de relajación pueden ser diversas; la muscular progresiva, usando la respiración, la imaginación, etc. Asimismo, se emplean tratamientos farmacológicos para reducir los niveles de ansiedad, pero se recomienda que estén acompañados por terapias psicológicas. Desde la teoría Conductista resaltan la necesidad de exponerse a las situaciones temidas, acercándose a los estímulos que provocan la ansiedad (bajo situación de control), todo ello bajo el principio de aproximaciones sucesivas (poco a poco) y el principio del refuerzo (es importante premiarse por los éxitos, y corregir ante los fracasos, en lugar de castigarse). Además, algunas técnicas enseñan al sujeto habilidades personales o sociales para enfrentarse mejor a las situaciones ansiógenas. La teoría Psicodinámica, por su parte, intenta vencer las resistencias para que el paciente acceda a las motivaciones inconscientes del problema. Técnicas como la Asociación y la interpretación del discurso del paciente, poniendo especial énfasis en los sueños y los actos fallidos. Y finalmente, la teoría Cognitiva que se comienza por dar información sobre el trastorno, se emplean técnicas de exposición y reestructuración cognitiva. Entrenamiento asertivo dirigido a aumentar la habilidad de autoafirmación del sujeto y la reducción de inhibiciones conductuales. Técnicas de Exposición para identificar situaciones respectivas y frecuentes relacionadas con la ansiedad, el sujeto puede aprender a enfrentarlas sin evitarla (en vivo y/o en imaginación) de modo que se habitúe a ellas y no confirme sus expectativas. Las técnicas de Relajación que inducen distracción cognitiva y habilidad para la reducción de la activación ansiógena. El modelo Cognitivo de Beck (1985) que permite identificar una visión catastrófica en la anticipación o valoración no basada en evidencias suficientes, acerca de ciertos peligros anticipados que se perciben como muy amenazantes por el sujeto. Y diversas técnicas de entrenamiento en habilidades sociales, asertividad y resolución de problemas.

El proceso de duelo

”Cuando un amigo se va, se queda un árbol caído que ya no vuelve a brotar porque el viento lo ha vencido” Alberto Cortez

Alberto Cortez nos regala esta imagen tan realista de lo devastador que puede ser la pérdida de un ser querido, y es que el duelo psicológico se considera un acontecimiento vital estresante de primera magnitud por el que todos los seres humanos han de pasar en algún momento de su vida. Reacción adaptativa normal ante la pérdida, real y definitiva de un objeto o ser querido que se asocia generalmente con la muerte, pero se puede dar un duelo sin muerte y es el caso de las rupturas de vínculos afectivos, pérdida de empleo o de cualquier objetivo profesional o personal importante, diagnóstico de una enfermedad grave o invalidante, entre otros. Su intensidad y duración serán proporcionales a la dimensión y significado de la pérdida. Durante la elaboración del duelo, además de experimentar gran pena y dolor, es normal que el doliente sienta miedo, ira, culpabilidad, desesperanza, resentimiento, apatía, soledad, añoranza y desinterés, además de una importante disfunción a nivel social y laboral. Lindenmann, Brown y Schulz describen tres fases que se suceden durante el duelo. La fase inicial o de evitación aparece con una reacción normal y terapéutica que surge como defensa y perdura hasta que la persona consiga asimilar gradualmente el golpe. El shock y la incredulidad son frecuentes en esta etapa, incluso la negación que dura horas, semanas o meses, asimismo sentimientos arrolladores de tristeza que se expresan con llanto frecuente. El proceso de duelo comienza en el momento de ver el cuerpo del fallecido y lo que oficializa la realidad de la muerte es el entierro o funeral, que cumple varias funciones, entre ellas la de separar al muerto de los vivos. Posteriormente aparece la fase aguda de duelo que se prolonga a lo largo de varias semanas o meses y se inicia con sintomatología depresiva inhibida, seguida de episodios de protesta-irritación y aislamiento. El dolor por la separación, el desinterés por el mundo, la preocupación por la imagen del muerto, incluso las seudo-alucinaciones y la rabia emergen suscitando angustia. Las actividades del doliente pierden significado en esta fase y aparece la depresión. Y por último, la fase de resolución del duelo donde se da una gradual reconexión con la vida diaria. Los recuerdos de la persona desaparecida traen sentimientos cariñosos, mezclados con tristeza, en lugar del dolor agudo y la nostalgia. Generalmente se produce al cabo de seis meses o un año y durante la misma se retorna al nivel de funcionamiento previo, siendo capaz el doliente de establecer nuevos lazos afectivos. Frecuentemente esta etapa coincide, con el primer aniversario de la pérdida produciéndose en este período una intensificación emocional en la línea de la nostalgia, tristeza, llanto, recuerdo doloroso, etc., que duran unos días y que finalmente marcan el final del duelo. La naturaleza del vínculo de relación con el fallecido, el tipo de muerte, la personalidad y antecedentes personales del doliente y las características del entorno son factores que influyen en el curso de la reacción de duelo. En cuanto a la tipología del duelo, muchos autores coinciden en agruparlos en tres grupos. Cuando ocurre una negación a la realidad de la pérdida, donde hay una evitación del trabajo de duelo y un bloqueo emocional-cognitivo que se manifiesta a través de conductas, percepciones ilusorias, síntomas somáticos o mentales o relacionales, estamos ante lo que se denomina un duelo bloqueado. Si los síntomas o conductas de riesgo son sostenidas en el tiempo y de intensidad riesgosas para la salud dentro de un contexto de pérdida se trata de un duelo complicado. Y el duelo se considera patológico si la persistencia o intensidad de los síntomas ha llevado a alguno o varios de los miembros de la familia a detener la vida laboral, social, académica, orgánica. Durante la intervención terapéutica es importante facilitar el que el doliente hable sobre el fallecido y las circunstancias de su muerte, propiciar la expresión emocional, siendo frecuente además de las vivencias de tristeza, pesar o desesperación, los sentimientos de hostilidad hacia el fallecido y la cólera hacia el médico o el hospital donde se produjo la muerte del ser querido, explicarle que los síntomas que padece como: ansiedad, sentimientos de culpa, preocupación por la imagen del difunto, son reacciones normales y que desaparecerán con el paso del tiempo, recomendar la compañía de familiares y amigos y facilitar la realización de las tareas domésticas durante el período inicial, así como el retorno a sus actividades habituales en un plazo de 3 a 6 semanas y estimularle a decir “adiós” al fallecido para facilitar el reajuste del doliente a su nueva situación. Estudios clásicos sobre el duelo: Freud (1917) , Lindenmann (1944) , Marris (1954) , Clayton (1968), Parques (1970), Yamamoto (1970), Kendell (1970) , Levy (1976), Zisook (1985).

La viuda y el mar de duelo, Marcello Ferrada-Noli

La viuda y el mar de duelo, Marcello Ferrada-Noli

Técnica de Discusión Cognitiva en Ataques de Pánico.

Al menor síntoma negativo respire lentamente, haga la relajación de Jacobson y pruebe a hacer discusión cognitiva. Anticípese: Anticípese: Puede imaginarse de manera positiva, viéndose a sí mismo tranquilo y relajado durante el resto del día. Si hay que anticipar, ¿porque imaginar que volverá a pasar lo que le resulta tan desagradable? También debe reforzar sus objetivos o motivaciones. “Hoy voy a tener un día productivo y así será”, “voy a resolver muchos problemas hoy”. También debe imaginarse en su casa, tranquilo y satisfecho de haber resuelto todos los asuntos que se propuso para el día. Y, por supuesto, una vez en casa debe reforzar lo que ha logrado, “Muy bien por mi, lo he conseguido”. Esto es lo que vence a la ansiedad y los miedos, saber que pueden superarse. Si no se prueba jamás a luchar, jamás se ganará. Tranquilísece, usted conoce muy bien lo que le pasa: También debería haber cortado cualquier pensamiento negativo nada más salir de casa. Si al pisar la acera se encontró mal debió pensar “tranquilo, sé que es esto y cómo vencerlo” y reforzar ese pensamiento “ya me encuentro mucho mejor, adelante”. Si se marea debe de hacer esto: -Me estoy mareando (pensamiento negativo automático). -¿Qué ha sucedido otras veces?, ¿tengo algún problema físico que me haga marearme?. No, no ha sucedido nunca nada y al salir del lugar he dejado de marearme. Tampoco tengo asma ni bronquitis crónica, ni hipotensión, ni la glucosa baja, en resumen, nada que justifique mis mareos a no ser la ansiedad. (Discusión cognitiva). -¿A qué se debe realmente lo que siento? Se debe a que la ansiedad provoca una tensión excesiva en los músculos del cuello y estos oprimen las arterias que riegan el cerebro dando sensación de mareo. (Alternativas racionales). Refuércese: En su lugar, es probable que otra persona se pasaría el día en la cama dumierndo. Mientras tanto, no dejaría de sentirse mal y de culparse una y otra vez, reforzando negativamente su enfermedad con pensamientos del tipo: “estoy enfermo…soy un cobarde…jamás lo superaré…¿que será de mi?… Es lógico pensar que esta persona está lesionando constantemente su autoestima, tantas veces como evite situaciones. Cada evitación es un paso atrás. Probablemente la primera vez que usted haga esto lo pasará un poco mal, pero con la práctica habitual sus sensaciones y sus emociones empezarán a normalizarse.

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Agorafobia Parte 4

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