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Más terapia psicológica y menos medicación, acertada elección.

LA OCU SOLICITA MÁS TERAPIA PSICOLÓGICA Y MENOS MEDICACIÓN PARA LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN. 

Incocop online. Fecha de publicación 06/03/2012

La Organización de Consumidores y Usuarios ha hecho público, el pasado 21 de febrero de 2012, los resultados de un estudio sobre la atención en salud mental que se presta en España a las personas con ansiedad y depresión. El estudio, que lleva por título Más psicoterapia y menos pastillas, y que aparece recogido en el número 100 de la revista OCU-Salud, pretende lanzar la voz de alarma sobre la elevada prescripción de fármacos (antidepresivos y ansiolíticos) en nuestro país, a pesar de que “la opción más exitosa y la que debe aplicarse en primer lugar es la psicoterapia basada en determinadas técnicas eminentemente cognitivo-conductuales”, y para ello solicita más accesibilidad al tratamiento psicológico, más recursos destinados a este fin y una mayor concienciación social.

Tras entrevistar a un conjunto de pacientes, médicos de Atención Primaria, especialistas en salud mental y gerentes de centros especializados, la OCU ha detectado las siguientes carencias:

  • Se evidencia un enorme retraso y errores en la identificación del problema de salud mental que presenta el paciente hasta llegar al diagnóstico definitivo, con la consiguiente pérdida de tiempo, de recursos y complicación de la sintomatología.
  • El tratamiento psicológico, hoy por hoy, no es una alternativa generalizada, ni se ofrece a todos los pacientes. El médico de Atención Primaria -señala el estudio de la OCU- suele establecer un tratamiento farmacológico, aunque los pacientes deciden abstenerse, “porque recelan demasiado o porque los fármacos les hacen sentir zombies”.
  • El bajo porcentaje de pacientes que es derivado a los especialistas en salud mental, tiene que sufrir una lista de espera de entre 2 y 4 meses.
  • Existen importantes diferencias territoriales en la atención en salud mental que se presta en los servicios de salud. En algunas CC.AA. los pacientes acceden a tratamiento psicológico; sin embargo, en otras, son derivados a un psiquiatra, que vuelve a centrar el tratamiento en los fármacos.

Pese a todo, resalta el estudio de la OCU, los pocos pacientes que llegan a recibir tratamiento psicológico “se muestran más agradecidos y son más tendentes a recomendar psicoterapia que fármacos”.

A la luz de estos datos, la OCU reclama que se mejore la eficacia de la atención en salud mental que se ofrece para los problemas de ansiedad y depresión, a través de la implementación de tratamientos psicológicos accesibles a todas las personas que los precisen. Para la OCU, esto requiere reorganizar los servicios y aumentar el número de profesionales disponibles. Además, la OCU solicita, entre otras cuestiones:

  • Incidir en la prevención de los trastornos mentales, promocionando la salud, entendida en un amplio sentido.
  • Concienciar a los pacientes sobre el uso responsable del sistema sanitario, haciéndoles ver que cualquier dificultad vital no tiene por qué solucionarse farmacológicamente.
  • Promover entre los médicos una administración responsable de los fármacos, “ajena a las presiones de los pacientes, la industria o la falta de tiempo”. La atención de los problemas de ansiedad y depresión debe ajustarse a las recomendaciones basadas en la evidencia, que establecen que el tratamiento psicológico (y en concreto, la terapia cognitivo-conductual) es más eficaz y efectivo para los problemas de ansiedad y depresión.
  • En el ámbito de la intervención psicológica es necesario hacer un esfuerzo cuantitativo (formar a más profesionales) y cualitativo (mejorar el conocimiento y manejo de las distintas terapias aplicables).
  • Mejorar la dotación de los centros de Atención Primaria, ya que suponen la puerta de acceso de un número creciente de personas que acuden a consulta porque presentan dificultades para enfrentar los problemas de la vida cotidiana e incorporar a los especialistas de salud mental en este nivel de asistencia.

Como ya ha informado Infocop en otras ocasiones, el Reino Unido inició una importante reforma en su sistema sanitario en esta dirección hace tres años. A través del Programa Improving Access to Psychological Therapies, incorporó la atención psicológica en los servicios de Atención Primaria de este país, respaldando su reforma en los estudios científicos que avalaban el tratamiento psicológico como primera elección para los problemas de ansiedad y depresión, y en un informe de la London Scholl of Economics (The Depression Report), que establecía las ventajas económicas y sociales de la implementación de estos servicios frente al abordaje farmacológico tradicional.

El éxito derivado de este cambio en su modelo de actuación en salud mental, se ha evidenciado en los buenos resultados y en la gran acogida por parte de los usuarios de estos servicios. No obstante, el gobierno británico y las asociaciones profesionales implicadas en esta importante reforma, han invertido considerables esfuerzos en asegurarse este éxito mediante la incorporación de profesionales cualificados (psicólogos) y debidamente entrenados en la aplicación de tratamientos psicológicos basados en la evidencia científica. Tal y como aparece recogido en un informe publicado por el Departamento de Salud de este país: “los psicólogos juegan un papel fundamental en la implementación de este programa y son esenciales para su éxito”.

Para facilitar este cambio en nuestro país, la OCU aconseja a los ciudadanos a que presionen para recibir el mejor tratamiento posible. “Si sufre ansiedad o depresión en grado leve, no deposite sus esperanzas en los fármacos”, concluye el informe.

La OCU entiende que el coste de la generalización de los tratamientos psicológicos se vería ampliamente compensado con la reducción de las bajas laborales por ansiedad y depresión.

El estudio completo de la OCU está disponible en el número 100 de la revista OCU-Salud.

Trastorno de Ansiedad Generalizada

Todas las personas saben lo que es sentir ansiedad: los hormigueos en el estómago antes de la primera cita, la tensión que se siente cuando el jefe está enojado, la forma en que el corazón late si se está en peligro. La ansiedad  incita a actuar, anima a enfrentarse a una situación amenazadora. Hace estudiar más para un examen y nos mantiene alertas mientras estamos dando un discurso. En general, nos ayuda a enfrentarnos a las situaciones.

Pero esta emoción normalmente útil puede dar un resultado precisamente contrario, si evita el enfrentar la situación y trastorna la vida diaria de la persona ya estamos en presencia de un Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG). Se trata de una enfermedad que puede hacer que el individuo se sienta ansioso casi todo el tiempo sin ninguna causa aparente. O las sensaciones de ansiedad pueden ser tan incómodas que, para evitarlas suspenda algunas de sus actividades diarias. Asimismo, puede sufrir ataques ocasionales de ansiedad tan intensos que le aterrorizan e inmovilizan.

El Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) es mucho más de lo que una persona normal con ansiedad experimenta en su vida diaria. Son preocupación y tensión crónicas aún cuando nada parece provocarlas. El padecer de este trastorno significa anticipar siempre un desastre, frecuentemente preocupándose excesivamente por la salud, el dinero, la familia o el trabajo. Sin embargo, a veces, la raíz de la preocupación es difícil de localizar. El simple hecho de pensar en pasar el día provoca ansiedad.

Las personas que lo padecen no parecen poder deshacerse de sus inquietudes aún cuando generalmente comprenden que su ansiedad es más intensa de lo que la situación justifica y se sienten incapaces de relajarse. Frecuentemente tienen trabajo en conciliar el sueño o en permanecer dormidos.

Es un trastorno caracterizado por una ansiedad y preocupación excesiva sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades como el rendimiento laboral o escolar, que se prolongan más de 6 meses. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se encuadra dentro de los trastornos de ansiedad del Eje I de la DSM IV (1994). Sus características diagnósticas han variado mucho en los últimos 20 años. En un principio, se consideraba al TAG como parte de otros trastornos de ansiedad y depresivos (Barlow, Esler, & Vitali, 1998). Actualmente, ha alcanzado una entidad propia con sus características diagnósticas y que son descritas de esta manera en el DSM IV:

1. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva), sobre una amplia gama de temas durante más de 6 meses (criterio A).

2. Dificultad para controlar esa preocupación (criterio B).

3. Junto a lo anterior aparecen, al menos, tres de los siguientes síntomas: inquietud, fatiga precoz, dificultades para la concentración, irritabilidad, tensión muscular y trastornos del sueño (criterio C).

4. Las situaciones que generan ansiedad no son sólo las que la  provocan en el resto de los trastornos del Eje I (criterio D).

5. Que el individuo manifieste una dificultad importante a la hora de controlar las preocupaciones que le provocan, además, malestar subjetivo, deterioro social, laboral, etc. (criterio E).

6. Finalmente, que la ansiedad no se deba a los efectos directos de una sustancia o a una enfermedad médica en general, o que no aparezca exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo (criterio F).

Los síntomas con los que, además, puede cursar el TAG son: temblores, sacudidas, inquietud motora y dolores o entumecimientos musculares; síntomas somáticos como manos frías y pegajosas, boca seca, sudoración, náuseas, diarreas, polaquiuria (aumento del número de micciones), problemas para tragar o sensación de que se tiene algo en la garganta, respuestas de sobresalto exageradas y síntomas depresivos.

El TAG suele comenzar en la adolescencia o principio de la vida adulta. La prevalencia global de TAG es del 5% y la de un año del 3%. Se estima que un 12% de los pacientes de los centros médicos presenta TAG (DSM IV-American Psychiatric Association 1994). Otras estimaciones con los criterios de la DSM III-R (American Psychiatric Association 1987) dan cifras de 2.4% y 11.5% para el TAG de 1 y 6 meses, respectivamente, y tasas entre el 6.4% y 2.3% para 12 meses,

El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno; por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia como en el trastorno de angustia; pasarlo mal en público como en la fobia social; contraer una enfermedad como en el trastorno obsesivo-compulsivo; estar lejos de casa o de los seres queridos como en el trastorno de ansiedad por separación; entre otros. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Los tipos de preocupaciones que pueden estar presentes en estos pacientes pueden ser problemas o acontecimientos actuales que están anclados en la realidad y son modificables, como conflictos interpersonales, llegar o no a tiempo a una cita, vestirse de manera apropiada para situaciones específicas, entre otros o problemas potenciales que se refieren a los acontecimientos muy improbables que no se basan en la realidad y no son modificables, como la posibilidad de arruinarse algún día sin tener dificultades económicas o caer gravemente enfermo sin padecer una enfermedad grave.

Muchas personas confunden estos trastornos y piensan que los individuos deberían sobreponerse a los síntomas usando tan sólo la fuerza de voluntad. El querer que los síntomas desaparezcan no da resultado, pero hay tratamientos que pueden ayudarlo.

Algunos de los más conocidos tests o cuestionarios recomendados para su evaluación son:

  • Escala de valoración de la ansiedad de Hamilton (HARS)
  • Inventario de ansiedad de Beck (BAI)
  • Cuestionario de Screening de Ansiedad  (ASQ-15)
  • Cuestionario ¿Por qué preocuparse? (PP)

El TAG suele cursar con trastornos del estado de ánimo, otros trastornos de ansiedad. El 60% tienen, al menos, otro trastorno del Eje I, trastornos relacionados con sustancias, y trastornos asociados generalmente al estrés síndrome de colon irritable o dolores de cabeza. Precisamente por esta amplísima variedad de síntomas, las clasificaciones han sido variadas, y participantes en las distintas investigaciones sobre la eficacia de los tratamientos no siempre han sido homogéneos. Ello ha dificultado la replicación de resultados, incluso la creación de tratamientos específicos para el TAG, hasta hace poco más de una década.

No obstante, varios estudios muestran una importante convergencia en señalar que las terapias cognitivo-comportamentales alcanzan los resultados más satisfactorios, especialmente reduciendo abandonos y manteniendo los efectos a medio plazo. Las terapias de conducta son también útiles, pero en menor grado, aunque superiores a los tratamientos farmacológicos, cuyos efectos beneficiosos lo son sólo a corto plazo y acompañados de efectos secundarios. No parece que una combinación entre los distintos tratamientos mejore significativamente los efectos de las terapias cognitivo-comportamentales. Por lo tanto, la evidencia disponible indica que éstas son las terapias de elección para este trastorno.

En general, la importancia social de este trastorno es elevada, ya que algunas investigaciones muestran que alrededor del 33-40% de la población puede necesitar tratamiento debido a sus problemas de ansiedad (Barlow, 1988), tal como indica una trabajo de Fifer et al. (1994), en el que apareció que un 33% de los pacientes evaluados (6.000) de las consultas médicas de organizaciones importantes en EE.UU. mostraron fuertes síntomas de ansiedad o de  trastornos de ansiedad.

Desde el punto de vista psicológico el estudio de Butler et al. (1991) contrastó la eficacia de la terapia cognitivo-comportamental de Beck y Emery (1985) versus terapia de conducta y un grupo de control de lista de espera, para reducir el TAG, según la clasificación del DSM III-R, de 57 clientes con un promedio de tres años de TAG. El grupo de terapia de conducta recibió un tratamiento que consistía en relajación muscular más exposición gradual y realización de tareas agradables para restituir la confianza del cliente. El grupo de terapia cognitivo-comportamental recibió, además de las estrategias de Beck y Emery basadas en el reconocimiento y análisis de pensamientos ansiogénicos y de falta de auto-confianza, búsqueda de alternativas útiles, y seguimiento de cursos de acción a partir de esas alternativas, asignaciones comportamentales. Los dos tratamientos fueron superiores al grupo de control en el post tratamiento y en los seguimientos, con ventaja adicional para la terapia cognitivo-comportamental.

Revisiones sobre la eficacia de la Terapia Conductual (Roth & Fonagy, 1999) basada esencialmente, en el uso de la relajación y de la Terapia Cognitivo Conductual indican lo siguiente:

1. El único estudio metaanalítico realizado con Trastorno de Ansiedad Generalizada concluye que las Terapias Cognitivo Conductuales provocan un efecto muy amplio en el post tratamiento. Los datos sobre el seguimiento son más bien escasos y los grupos de control varían mucho de estudio a estudio (Chambless & Gillis, 1993).

2. La Terapia Cognitivo Conductual aplicada por terapeutas con experiencia muestra evidencia importante de eficacia: entre dos tercios y tres cuartos de los clientes con Trastorno de Ansiedad Generalizada probablemente mantendrán sus mejoras terapéuticas a los seis meses de acabada la intervención.

3. Estos efectos a medio plazo son bastante superiores a los que se obtienen con terapia analítica, counseling no directivo y métodos comportamentales como RA o biorretroalimentación.

4. Las Terapias Cognitivo Conductuales parecen ser los tratamientos más aceptables en  términos de adherencia a la intervención y de resultado en el seguimiento.

5. Y tal como hemos ya indicado previamente, las benzodiazepinas por sí solas parecen tener efecto sólo a corto plazo.

En esta misma dirección, Barlow, Esler y Vitadi (1998) concluyen que tras los avances en el diagnóstico del Trastorno de Ansiedad Generalizada y de las nuevas investigaciones realizadas en la década pasada, las terapias psicosociales más eficaces para reducir el Trastorno de Ansiedad Generalizada son las que combinan las Terapias Cognitivo Conductuales con relajación, y cuyo objetivo es colocar el proceso de «preocupación» bajo el control del cliente.

Asimismo, el entrenamiento en habilidades de relajación constituye una efectiva herramienta reducir los altos niveles de ansiedad que se presentan en estos pacientes. Para su aplicación existen varias alternativas:

  • Respiración diafragmática lenta
  • Relajación progresiva de Jacobson
  • Relajación resumida
  • Relajación breve
  • Relajación diferencial (relajación activa)
  • Modelado: Control de la postura y el gesto en el afrontamiento del estímulo o la situación temida. Se basa en estar atento de la distensión y la corrección de la postura

El resultado de estas técnicas ayudan al paciente a afrontar mejor  las sesiones aportándole sensación de calma y bienestar, mejora del nivel de rendimiento, mejorar la calidad del sueño.

Se sugiere la práctica incidental de cada una de estas técnicas, es una forma más rápida de aprenderla y aplicarla. Se sugieren en determinadas situaciones de la vida diaria como esperar el autobús, mientras está en cola.

Otras técnicas útiles o estrategias en estos casos son:

El Control de estímulos, en el que el primer paso consiste en identificar los pensamientos inquietantes, poco productivos e innecesarios. El terapeuta establece al paciente un período de 30 minutos de preocupación tres veces al día, a la misma hora y en el mismo lugar, e indica al paciente que cuando capte una preocupación fuera de ese intervalo de tiempo, la aplace hasta el periodo de preocupación, y la sustituya atendiendo a la experiencia del momento presente.

La Discusión Cognitiva que implica identificar los pensamientos automáticos o negativos que están a la base de las preocupaciones del paciente, es decir, detectar sus distorsiones cognitivas. Se explica al paciente que se trata de pensamientos automáticos, que surgen como reflejos, sin ser reflexionados o razonados previamente, a partir de la interpretación de algún hecho o circunstancia, y que producen en la persona una emoción determinada, en este caso, una emoción negativa. Posteriormente, se analizan las evidencias a favor y en contra de los pensamientos irracionales mediante una serie de preguntas sobre la realidad y la modificación de las preocupaciones para que el paciente reflexione. Se determina la probabilidad de ocurrencia de las preocupaciones del paciente. Se trata de pedir al paciente que estime en una escala de 0 a 100 cómo de probable es que ocurra lo que realmente teme (por ejemplo, ¿qué probabilidad hay de 0 a 100 de que tus hijos tengan un accidente de tráfico?). Cuando el paciente ya ha reconocido que su interpretación de la situación no tiene muchas probabilidades de ser cierta (por ejemplo, 5-10 por 100), el cuarto paso es animarle a buscar una explicación más realista, la descatastrofización. Es importante plantearle al paciente que sus preocupaciones tienen muchas probabilidades de ser falsas, pero que aún así, durante esta sesión se le va a plantear qué sucedería en el peor de los casos. Otra de las estrategias puede ser analizar la utilidad percibida por el paciente de sus preocupaciones para que él mismo tome en cuenta sus inconvenientes. Mediante el role-playing “Abogado-Fiscal” se le pide escribir en una hoja escriba las ventajas y desventajas que él considera le proporciona el preocuparse.

El Entrenamiento en autoinstrucciones permite fomenta una actitud de resolución de problemas en el paciente y que éste genere las autoinstrucciones más útiles y positivas para afrontar cualquier situación problemática del mejor modo. El paciente debe encontrar con ayuda del terapeuta las autofrases más significativas para él, pues no se trata de algo rígido ni de un autodiálogo que se repita sin emoción o implicación.

El Entrenamiento en resolución de problemas que implica definir y formular el problema, generar soluciones alternativas, analizar cada alternativa y elegir una, o sea, tomar una decisión y llevarla a la práctica y evaluar la solución.

Las Técnicas de exposición, y dentro de ellas utilizaremos la exposición gradual en vivo a la situación o situaciones temidas de forma que vea progresivamente reducida su ansiedad al enfrentarse a ellas. Se elabora un listado de situaciones temidas, jerarquizándolas según el nivel de ansiedad que producen en el paciente y trabajándolas sucevimente hasta que se afronten sin problemas. No sólo debe hacerse exposición a estímulos externos sino también a estímulos internos. No se debe olvidar llevar un registro de estas exposiciones anotando los detalles de lo sucedido.

El terapeuta ayuda al paciente  a jerarquizar las distintas preocupaciones potenciales en orden de menor a mayor amenaza. Imaginando lo que se teme por un periodo de tiempo prolongado de entre 30 y 60 minutos. Se explica el papel de la Neutralización y la búsqueda de la seguridad. Posteriormente se le pide que elabore un escenario de una preocupación potencial. Debe producir miedo y ser realista, no incluir elementos tranquilizadores o de certeza, consiguiendo un nivel de detalle suficiente, incluyendo elementos sensoriales y reacciones cognitivas, emocionales y físicas. El terapeuta la lee en voz alta la preocupación y luego lo lee el propio paciente. Finalmente se graba el escenario en una cinta leída por el paciente despacio y con gran expresión emocional. Exposición de 30 a 60 minutos.

Otras técnicas útiles pueden ser también el Método Socrático, Ventajas y desventajas, Comprobación de Hipótesis, Reestructuración cognitiva, Análisis funcional cuando se presentan varias situaciones, alcoholismo, maltrato infantil, etc. Esto permitirá hacer el diagnóstico adecuado y Programas de actividades agradables pues en este trastorno hay un abandono de aficiones por estar centrados en su preocupación. Las personas están preocupadas en la consecución de objetivos (necesidad de logro) no dándole sentido al placer y al disfrute. Se estimula la planificación de actividades agradables dándose la congruencia ánimo-pensamiento pues es más difícil tener preocupaciones si se siente a gusto. Se realiza un listado de actividades pasadas que antes efectuaba u otras nuevas que ha deseado realizar y se programa al menos algo agradable cada día.

Desde el punto de vista farmacológico, el Trastorno de Ansiedad Generalizada se ha tratado tradicionalmente con barbitúricos y metacualona. Desde los años 60-70 se usaron benzodiazepinas y desde los 80 la buspirona y antidepresivos (Roy-Byrne & Cowley, 1998). La investigación sobre el efecto de los tratamientos farmacológicos ha estado marcada, como la investigación sobre los tratamientos psicológicos, por la evolución de los criterios de las distintas DSM. Ya con criterios de la DSM III-R, los resultados muestran que, tras una o dos semanas de intervención con las benzodiazepinas, los efectos de éstas se igualaban a las del placebo, aunque parece que la droga real funcionaba mejor para  los pacientes más severos.

 

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